第4章 正畸与颅面生长发言(3)
硬腭区：婴儿时期，腭盖平坦，在生长过程中，硬腭逐渐下降而穹隆加深。从婴儿到成年，由于硬腭口腔侧增生新骨而鼻腔侧的骨吸收，使腭部逐渐下降，同时牙槽突生长速度大于腭盖的下降，致腭穹隆增高约10mm。
上牙槽区：牙槽突生长，使上颌骨高度增加。
总之，上颌骨各骨缝、上颌结节及牙槽骨是上颌骨主要生长区，但是上颌骨内外表面也都参与生长发育过程。上颌骨生长系三维方向，头颅侧位X线片只能反映上颌骨二维的生长，但锥形束CT（conebeamcomputertomography，CBCT）可观测上领骨的三维生长情况。
2、下颌骨的生长发育 出生后1～1.5岁下颌骨左右两半才完成骨融合。下颌骨有两种生长方式，即软骨成骨和骨的表面增生。除了髁突有软骨生长外，下颌骨大小的增加都是由骨膜下的骨表面基质的沉积形成，与肌的作用、髁突的生长和牙的萌出有关，并由此而决定下合页骨的生长。
（1）下颌骨的整体生长发育特点：下颌骨的生长包括同时发生的骨改建和骨移位的过程。随着软组织生长，下颌骨也发生原发性和继发性移位。由于大部分颅中窝的结构位于髁突前方（髁突与上颌结节之间），颅中窝扩大而导致的上颌骨继发性移位要远大于下颌骨的发性移。骨发性移要下骨的发性移。
下颌骨生长有几个不同区域，髁突生长导致显著的高度及长度增长；在下颌支后缘增生新骨，以增加其长度；在牙槽突牙龈缘增生新骨，以增加其高度；在下颌前部表面少量增生新骨而增加其宽度。
（2）下颌骨的三维（向）生长：下颌骨主要是向后、向上生长，长、宽、高均随之增加。
1）长度增长：下颌骨靠下颌支前缘吸收陈骨和后缘增生新骨而增加长度，可提供恒磨牙萌出位置。下颌骨外侧增生新骨、内侧吸收陈骨，可使下颌体长度增加，且可使两侧下颌角距离增加而向四周扩大。下颌长度增长，女孩比男孩早1年。但在青春期，男性下颌骨加速生长。下颌骨的增长以磨牙区为最多。例如，由第二乳磨牙至下颌角距离，在新生儿约为10mm，6岁时约为20mm，成人时则为45～50mm。
2）宽度增长：下颌骨外侧面增生新骨，内侧面吸收陈骨可增加宽度。随着下颌骨向后生长，由于髁突随颞凹同时向侧方生长，可使下颌支宽度增加。下颌骨前部在乳牙萌出后，宽度较少增加，下颌尖牙间宽度在11岁以后几乎无增加。
3）高度增长：婴儿出生时，下颌支很短小。下颌支高度生长，主要是靠下颌髁突的新骨生长；下颌支喙突同时生长，使下颌骨高度增加。下颌体高度生长，主要是靠下颌牙萌出时牙槽突的增高以及下颌骨下缘新骨的少量增生。
（3）下颌骨主要生长部位。
1）下颌体：下颌骨原本仅有由髁突延至颏联合的管状基础部分，其生长与一般长骨生长相似。由于咬肌、翼内肌及颞肌等功能运动的作用而形成下颌角及冠状突，由于牙萌出而形成牙槽突。若将牙拔除，可发现牙槽骨很快被吸收。下颌体下面很少有骨基质沉积。下颌骨体长每年增加2～3mm。
2）下颌角：出生时下颌升支短，下颌角钝。当咀嚼功能开始时，下颌角逐渐变锐。当牙完全脱落时，牙槽突吸收，下颌角亦随之变钝，即下颌角的形态与肌肉的功能关系密切。
3）颏部：颏部形状随年龄而改变，在第二性征出现时其变化更为显著。颏部外形突出并非由于自身骨沉积生长，主要是由于下颌体后部骨生长增加下颌长度，升支后缘和髁突软骨生长增加下颌长度和高度，而使下颌骨整体向前、向下移位，颏部亦随之向前下移位，同时颏上区是一骨吸收区，牙槽部骨吸收使颏部外形凸现出来。个体的颏部外形及突度对其侧貌有较大影响，在正畸治疗设计时要予以关注。
4）下牙槽：牙槽突的牙龈缘增生新骨，增加下颌高度。
5）颞下颌关节：髁突由于软骨增殖性生长而向后上方移动，外侧骨表面吸收，内侧骨质增生，形成头部大、颈部细的形态。髁突从其额断面来看，呈V字形。根据Enlow的V字形原理——面向生长方向内面为骨的增生，离开生长方向外侧为骨质吸收，髁突位置按V形向侧方连续开阔变化。
3、上下颌间位置关系的调整 在生长发育过程中，由于面部各器官的发育速度不同，上下颌骨的相对关系需经过几次调整，直到3岁时才基本确立。此时，如上颌骨比下颌骨相对偏向如或偏向后，往往预示未来颌关系呈现远中颌或近中颌关系。
（1）3个月以前的胎儿：舌发育，口鼻腔未分开，上颌生长较快，因而表现为上领前突。
（2）3个月的胎儿：硬腭形成，口鼻腔分开，舌发育较快，下颌迅速发育，因此上下颌在同一垂直平面上。
（3）7个月的胎儿：由于鼻腔及上颌窦的发育，上颌又超过下颌呈前突状。
（4）新生儿：出生后，因吮吸动作，使下颌逐渐前移，上下颌间关系调整到正常。
乳牙期、替牙期的上下颌间关系也有些变化，但改变不显著。
§§§第三节 牙的生长发育
牙颌的生长发育是一个持续终生的序列过程。在胚胎3～4周时，牙齿开始发育，至牙齿生长发育结束，共分为生长、钙化、萌出和磨耗四个时期。该四个时期可以概括为出生前的牙颌生长发育和出生后的牙颌生长发育。
（一） 出生前的牙颌生长发育
1、牙胚的形成 乳牙和恒牙的胚胎发育均经历四个时期，即分化形成期、蕾状期、帽状期和钟状期。乳牙的牙胚分化形成始于胚胎3周，在胎儿2个月时，全部乳牙胚形成。恒牙牙胚从胎儿4个月开始，先形成第一恒磨牙牙胚，直至出生后4～5年，全部恒牙胚才能形成。乳牙胚的形成过程从乳中切牙开始，然后为乳侧切牙、乳尖牙、第一乳磨牙和第二乳磨牙。恒牙胚的形成顺序为第一恒磨牙、中切牙、侧切牙、尖牙、双尖牙、第二恒磨牙和第牙。
2、牙弓的发育 出生后的牙弓呈马蹄形，是容纳胚胎牙板和牙囊的地方。出生前牙弓形态逐渐发生变化。6～8周时，呈长的扁平形，没有一点马蹄形的弧度。到牙囊的钟形期，牙弓的前段伸长，到胚胎第4月时，形成马蹄形。显示胚胎3～6月牙弓形态的变化过程。可见乳侧切牙舌侧移动，乳磨牙区空间增大。
3、牙列的间隙增长 在出生前，乳前牙尤其是乳侧切牙区常常出现拥挤现象，牙齿在牙弓内排列混乱，但是萌出后，牙齿排列整齐。每个牙弓象限的五个乳牙囊近远中总长度一直在增加，直至胚胎23周时，这样可使牙弓长度增加。在前牙区，牙齿间隙有较小增加，而后牙区间隙则在减小。因此，一方面颌骨体积在绝对地变大，另一方面牙间组织的增长不能与后牙大小的增加保持一致。
（二）出生后的牙颌生长发育
1、乳牙及其颌的发育
（1）乳牙的发育。
1）牙齿的钙化：乳牙的钙化从中切牙开始，约在胚胎14周，依次为第一乳磨牙（15.5周）、乳侧切牙（16周）、乳尖牙（17周）和第二乳磨牙（18周）。随着牙齿的钙化，牙冠不断增大，当钙化的牙尖融合时，牙冠体积不再变化。牙齿的钙化受遗传因素的控制，遗传因素对牙冠的形态、牙齿生长速率、钙化型及矿物质含量均有影响。
2）乳牙的萌出：乳牙根开始形成时，乳牙即萌出。乳牙萌出没有性别差异，左、右侧亦无差异。其萌出与遗传因素和环境因素密切关联。大约78%为遗传因素决定，约22%由环境因素决定。身高、体重和头围均与乳牙萌出有关。
3）乳牙与系统疾病：萌牙是否会导致系统疾病常引起牙医、内科医生和家长的争执。家长认为萌牙与恶心、发烧和腹泻有关。约有1/3的婴儿萌牙时无任何症状，而有60%婴儿有腹泻、过敏、鼻溢等系统疾病，但在牙齿萌出后又恢复正常。
4）乳牙异常：与恒牙相比，乳牙发育异常较少见。有报道表明，仅有1%的儿童先天缺失乳牙。上颌乳侧切牙先天性缺失最常见，其次为上颌中切牙和第一乳磨牙。
5）乳牙的吸收和脱落：乳牙的吸收与恒牙的萌出有关，但恒牙萌出并非主要因素。因为有些继替恒牙先天缺失时，乳牙也吸收。感染和外伤可加速乳牙吸收，而矜板的存在和继替恒牙先天性缺失则会延缓乳牙的吸收和脱落。
6）乳牙的粘连：乳牙，尤其乳磨牙会与牙槽骨发生融合而致乳牙吸收障碍，乳牙滞留和低位，这就是乳牙的粘连。恒牙亦有粘连，但发病率较低。下颌乳磨牙的粘连率为上颌乳磨牙的2倍。乳磨牙粘连的原因并不十分清楚，只是发生在日常的生理吸收过程中。牙根的吸收是间断性的，在牙本质吸收的间歇期，牙周组织已经吸收，牙本质和牙槽骨间发生骨性融合，从而导致牙粘连，进而出现“下沉”牙。
（2）乳牙列的发育。
1）神经肌肉的作用：神经肌肉组织的调节作用对乳牙列的发育至关重要。切牙萌出时，颌间关系确立，颌面部肌肉会影响下颌功能颌运动。乳牙列较恒定，异常变异较小。Leighton等研究发现颌面部肌肉功能运动对乳牙列发育有影响。持久的吮指和咬唇习惯会使乳牙列形态改变，出现错颌。
2）乳牙列牙弓形态：乳牙列牙弓呈卵圆形，前牙段常有间隙，间隙随年龄增长而减小。上颌尖牙近中和下颌尖牙远中有间隙，称为灵长类间隙（primatespaces）。刚出生时，牙弓较窄，仅能容纳乳切牙。在其后的生长过程中，舌头的大小和功能运动对牙弓形态和改变具重要作用。随着年龄增长，牙颌反射弧建立，唇功能运动日渐成熟，舌对牙弓形态的影响亦逐渐减小。从出生至1岁时，前部牙弓有一些变化，1岁后则改变极小。后部牙弓改变却极为显著。出生后前6个月后部牙弓增长明显，这与乳牙萌出有关。腭盖宽度在出生后1年增加迅速，其后的2年中则基本保持恒定。
3）乳牙列的颌关系：刚出生时，牙龈垫互相接触，下颌处于后缩位，相对于上颌处于较后的位置。直至出生后21个月这一差异才逐渐减小。此时无法建立正常的颌关系。当第一乳磨牙萌出后，乳牙列三维方向的颌关系得以建立。乳后牙咬合接触，下颌牙尖恰恰位于上颌牙尖的前方，上颌乳磨牙的近中舌尖咬合于下颌乳磨牙的中央窝，切牙直立，覆颌覆盖小。因为下颌第二乳磨牙较上颌第二乳磨牙大，因此，上、下颌第二乳磨牙近中为中性关系，即上颌第二乳磨牙近中舌尖咬合于下颌第二乳牙磨牙矜面近中窝。远中却为平齐平面（flushplane）。当乳牙列有邻面龋、吮指习惯或异常的骨骼型则会导致末端平面阶梯。正常磨耗的人群，乳牙列时末端平齐，恒牙最初萌出时，恒磨牙为尖对尖关系。而对于饮食粗糙人群，如爱斯基摩人、北美印第安人乳牙有明显磨耗，下颌向前生长较多，乳切牙在5～6岁时呈切刃关系而乳磨牙末端为远中阶梯。及至恒牙萌出时，形成稳固的中性关系。
乳牙列约在2.5岁完成。正常的乳牙颌有如下特点：前牙有散在间隙；灵长类间隙；浅的覆颌覆盖；末端平面平齐，乳尖牙和乳磨牙I类咬合关系；前牙牙轴较直立；牙弓呈卵圆形。
2.恒牙的发育
（1）恒牙的钙化：恒牙的钙化形成是其萌出的先决条件，而恒牙钙化有较大差异。Nol-la根据X线研究把每个牙齿的发育分为10个阶段。第二阶段为恒牙开始钙化阶段，至第六阶段牙冠钙化完成，牙冠形成，牙齿即开始萌出。
牙齿钙化过程中，女性每一个钙化阶段均比男性早。且牙齿钙化与种族有关。
（2）恒牙出龈前萌长（preemerg enteruption）：当牙冠开始形成时，牙囊在牙槽骨内产生唇颊向移动，这就是恒牙出龈前萌长。牙囊在颌骨内的此种运动并非萌出机制本身所致。而且这种萌长移动量很小，只有通过活性染色才能观察到。这是由于牙周韧带的代谢活动所致。
出龈前萌长有两个过程：其一为牙槽骨的吸收和乳牙根覆盖要萌出的恒牙牙冠；其二为牙齿萌出生物机制使将萌牙移至萌出道已准备就绪的方向。这二者对牙齿出龈前萌长予以控制。颅锁发育不全症（syndrome of cleidocranial dysplasia）患者乳牙根和牙槽骨吸收不全、牙龈纤维粗硬及多生牙均可阻滞继替恒牙的萌长。如果去除这些干扰因素，牙齿常能萌出，并建立咬合。动物实验表明，牙槽骨吸收机制与恒牙萌出机制不同。当把牙齿用钢丝与下颌骨固定时，牙齿因为萌出机制受阻而萌长停止，但覆盖恒牙冠牙槽骨的吸收依然按照正常速率进行。这样拴着的牙齿表面形成一个大的囊腔。下颌骨骨折患者在结扎固定时，钢丝把下恒牙结扎于下颌骨上。牙槽骨的吸收在继续进行，牙齿萌出受阻。极少见的先天牙齿萌出异常症患者则因为牙齿萌出机制异常而致恒牙未萌。牙齿萌出的精确机制并不清楚，干扰成熟胶原的交叉纤维生长的因素影响牙齿萌长。牙周组织成熟胶原的交叉纤维产生牙齿萌长力。因此萌出机制主要存在于牙周纤维组织。其他如牙周组织的血压、血流、成纤维细胞的收缩、细胞外基质的变化等会对牙齿萌出有影响。