1 历练从刀开始
我是菜鸟
病人需要植入中心静脉导管。住院部主任说：“这次是你的机会啊！你先去做准备吧，准备好通知我。”
这是我进入外科的第四周。在这之前我从来没有做过这类手术。我的白大褂的口袋里装得满满的：病人的检查结果单、CPR（心肺复苏术）操作守则的卡片、两本外科设备手册，一个听诊器、急救包、餐票、笔形手电筒、剪刀和一堆加起来约1美元的硬币。
我爬上楼梯，走向病房，内心一直忐忑不安。我不断告诉自己，一切都会好的，我终于可以亲自操刀了。
我的病人是一个50多岁的胖胖的、很安静的中年男子，一周前他的腹部开过刀，直到现在他的肠胃功能还不是很好，不能吃东西。我向他解释我们将通过静脉为他补充营养，因此必须在他的胸腔内装一个“特殊的导管”。我告诉他，他只需要躺在床上，我们会把管子放进去，而且为了避免疼痛，我们将为他注射麻醉剂。可我并没有告诉他，管子有20厘米长，而且这根管子将直接进入心脏的大血管。我也没说，这个手术存在很大风险，如果医生没有真本事很难完成。“可能会有一点点风险，”我对他说，“比如出血或肺萎陷。”如果是个经验丰富的医生来做这个手术，出现这种问题的概率很小，每一百个碰不到一个。
当然，目前我并不是一个经验丰富的资深医生，而且之前有个住院医生就把这个手术做砸了，病人大出血，不幸死了。还有一个住院医生失手将导管插入病人的心脏深处，结果必须打开胸腔，调整导管位置。这些可都是真实发生过的，而我却没有告诉眼前这位病人。我只问他：“可以帮你装导管吗？”他说：“好。”我便开始动手了。
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我曾两次看过苏医生做这个手术，一次就在前一天，我全神贯注地观看了每一个步骤。
她把所有需要的工具器械准备好，让病人平躺在床上，然后将一卷医用毛巾垫在他的肩胛骨下面，让他的胸呈拱形突出来。我看着她用消毒棉棒涂抹病人的胸部，然后注射利多卡因（一种局部麻醉剂）。接着，穿戴着无菌手术服和手套的她将针筒戳入了病人胸部靠近锁骨的地方。那针又粗又长，病人却丝毫没有反应。
苏医生告诉我怎样做才能避免伤到肺脏，还教我如何找到锁骨下面的静脉血管——一条位于肺部顶端，直通胸腔大静脉的血管，她告诉我“针要垂直戳入锁骨正下方”。她几乎一气推到底，然后回抽针筒，抽出来的血呈暗红色，这表明她成功了。她说：“如果抽出来的血是鲜红色的，就说明戳到动脉了，那可不太妙！”
把针戳入静脉血管以后，你就得把静脉壁上的洞扩大些——这样才方便导管的进入，然后将导管朝着心脏的方向推。整个过程不能伤及血管、肺脏或其他部位。“为了确保做到这一点，”苏医生说，“你要先用金属线定好位置。”她取下针筒，针头留在原处，血从针头接口处流了出来。然后她拿起一根60厘米长的类似电吉他弦的金属线，从针孔穿进去，直到整条金属线都进入静脉血管。她提醒我说：“千万不要强行穿入，也不要放手，任它自生自灭，一定要控制好它。”心脏监护仪发出了一连串短促的嘟嘟声，说明金属线碰到心脏了。苏医生立刻将金属线扯出两三厘米。她小声对我说：“我猜我们已经到达目的地了。”然后又对病人说：“你表现得很好，再有几分钟就做完了。”
她把针头取出来，拿起又粗又硬的血管扩张器插进去，使静脉孔扩大。接着，她取出扩张器，将一根黄色、细长、柔软的中心静脉导管顺着金属线放了进去，再将金属线拿出来。她用肝磷脂溶液清洗了导管，然后将它缝在他的胸口上。手术圆满结束。
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现在轮到我亲自动手了。我将所有需要用到的工具器械摆放好，包括中心静脉导管、无菌手术服、手套、帽子、口罩、麻醉剂，单单是准备这些，我就觉得好像花了很长时间。东西准备就绪后，我去往病房。站在病房门口，我迟迟不敢推门进去，反复回忆着每一步要怎么做。唉，真令人沮丧，怎么想都还是感觉心里没底。可是，我没有时间再拖了，还有很多事情等着我去做，这些事情足足可以写满一页纸：
艾梅小姐要办理出院手续；巴布先生准备做腹部超声波；卡拉太太需要拔出肘关节处的钢钉……每15分钟或者更短，就有人呼叫我，然后又有一大堆的事要做——内伊先生恶心呕吐，快去看看怎么回事；南希小姐的家属来了，去招呼他们；特鲁先生需要泻药，等等。
我深深吸了一口气，摆出一副万事OK的表情，努力安慰自己：嗯，没问题，我知道该怎么做。然后推门进了病房。
我把准备好的工具放在床边的桌子上，从后面解开病人穿的袍子，让他平躺在床上。我打开床头的照明灯，把床升高到合适的高度，然后呼叫苏医生过来。我穿戴好无菌手术服和手套，抽了五毫升的麻醉剂，拿了两根棉棒放在碘酒中，然后打开缝合包。我已经做好了一切准备。
苏医生到了，问道：“血小板是多少？”
我答不上来，我因为太紧张而忘了检查。她到电脑前查了下数据，结果显示正常。
我怀着歉疚的心情，拿起消毒棉棒给病人的胸部消毒。“给他垫布卷了没？”苏医生问道。天呐，我又给忘了！病人怀疑地看了我一眼，苏医生却没再说什么。我把卷好的毛巾垫在了病人的肩胛骨下，然后拿起无菌铺单（用来遮盖病人不需做手术的部位）给他盖上，只露出右胸部。病人显得有些紧张，身体也不自觉地微微晃动，铺单因为他的动作而向下滑动了些。苏医生正在检查我准备的东西。“用来冲洗导管的注射器呢？”哎呀，我又忘了。她自己出去拿了一个。
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我在病人胸部寻找适合下针的位置。“这里可以吗？”我用眼神询问着苏医生，不想再去打击我手下的这位病人。她点点头。我生硬地将麻醉剂注射到病人体内。“先生，您现在会觉得有热热的东西刺进去。”我对病人说道。然后，我拿起接近八厘米长的针，插入病人皮肤。我慢慢地、不确定地将针向里推，每次只前进一点点，害怕戳到某个地方引起大麻烦。这针真不是一般的粗，我不敢相信我居然要把如此粗大的针插入一个人的胸部。我全神贯注地握着针，使它垂直进入。针本来应该从锁骨下方进去，但是我却戳到了锁骨。
“噢！”病人大喊着，“好疼啊！”
“对不起。”我对他说。苏医生用手向我示意针的方向。这次它进去了。
我回抽针筒，可什么都没有。她示意要再深一点。我将针又向里扎了一点，再抽，还是没抽出东西来。我把针拔出来，将上面的组织碎片冲洗干净，重新试了一次。
“啊！”病人痛呼。
这次我的动作还是太草率了，但终于顺利把针插进去了。然而当我回抽针管，还是什么都没有。“他是不是太胖了？”我心想。
苏医生穿戴好全套无菌服后说：“让我看看。”我把针交给她，站到了一边。她把针戳了进去，回抽针筒，暗红色液体流出来了。她告诉病人：“我们很快就结束。”我真想找个地缝钻进去。
她让我继续做下一步。我还是手忙脚乱的。我撕开金属线外面的塑料套，拿着金属线的一端，插进病人体内，却没注意到另一端差点碰到没消毒的床单。然后，当我将扩张器放进去的时候，由于使用的力度不够，并没有达到效果，苏医生只好帮我将其推到位。最后，我在苏医生的帮助下终于将中心静脉导管放进去，冲洗完毕，然后缝合伤口。
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走出病房，苏医生对我说：“下次你一定可以做得更好。不必担心那么多，如果你什么都做得很好，你就该坐到我这个位置了。多加练习，你一定可以做好！”我仍然觉得很沮丧。这个手术对于我来说太难了，完全找不到技巧。我实在难以相信要拿这么粗的针深深戳进人的胸部，而且完全看不到，只凭感觉，想到这我就觉得胆战心惊。我紧张不安地等待着病人的X光片结果出来。还不错，我并没有戳伤病人的肺，管子也放对了位置。
成长的烦恼
并不是每个人都会对外科手术感兴趣。当我还是医学院学生时，第一次走入手术室，看着老师拿着刀在病人身体上切来切去，好像切水果似的。同学中有人觉得恐怖恶心，有人瞠目结舌。我属于后者。
有人这样指责外科医生：“明明知道手术中可能会出错，下手时却从来不会有丝毫犹豫和怀疑。”但在我看来，这正是他们的魅力所在。每天，外科医生都要面对变化莫测的情况——信息不充分，科学理论含糊不清，一个人的知识和能力永远不可能完美。即使是最简单的手术，医生也不可能向病人保证术后一定会比原来好。
第一次站在手术台边时，我很惊讶：外科医生怎么知道这么做对病人最好？所有步骤都像是事先计划好的——出血可以被止住，不会发生感染，其他器官不会被伤及。当然，他其实不可能事先预料到这些，但还是切了下去。
当我还是一个医学生时，有一次我去观看一台手术。外科医生在熟睡的病人的肚皮上画了一条15厘米的线，护士居然把手术刀递给了我，吓了我一跳。到现在我还记得，那把手术刀刚经过消毒，还是温热的。外科医生让我用另一只手抚平病人腹部的皮肤，然后对我说：“一刀切到脂肪层。”我把刀锋放在病人的腹部上，开始动刀切了。这种感觉太奇特了，使人上瘾。内心深处混合着快感和焦虑，还有一种正直的信念——无论做什么都是为病人好。皮肤很厚并且具有弹性，我的第一刀力气不够，切得不够深，我不得不再补上一刀。这短短的几分钟让我确信自己想成为一名外科医生，不只是简单地拿过刀而已，我渴望自己成为一名信心十足、经验丰富的外科医生。
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我到外科做实习医生的第一天，就被派到急救室。在我的第一批病人中有个瘦瘦的黑发女孩，大约20来岁，她的脚掌上挂着一根将近八厘米长的木制椅子腿。她一瘸一拐地走进来，疼得龇牙咧嘴。她解释说，她正想坐到餐椅上，可椅子突然散架了，她一不小心光脚踩上了椅腿上的螺钉（长约七厘米）。我努力尝试给她一种可靠的印象，而不像是刚拿到毕业证的实习医生。我仔细检查她的脚，发现螺钉已经深埋进她的大脚趾骨头中，并没有出血，而且据我观察，也没有骨折。
“哇，一定是伤着了。”我白痴地说了一句。
很显然，现在应该先给她打一针破伤风，然后取出螺钉。我给她打了针，但是接下来，我不确定是否应该就这么拔出螺钉。要是血流不止，或是我弄断了她的大脚趾骨，或是发生其他更糟糕的事，怎么办？我对病人说我有事先离开一小会儿，然后去找当天值班的格伦医生。格伦医生正在处理一名车祸受害者，病人的状况简直一团糟，流了一地的血。这个时候好像不适合请教问题。
于是，我决定请病人去照X光片，争取些时间的同时也验证下她是否骨折。太好了，这一趟花了一个小时，并且结果显示她没有骨折，只是很普通的螺钉嵌入。我将X光片拿给她看：“你看，螺钉嵌入了你的第一跖骨前端。”她问：“那么你想怎么做呢？”对啊，要怎么做呢？
我又去找格伦医生，他仍然在处理那位车祸受害者，不过这次他似乎能抽出点时间解答我的问题。我将X光片递给他，他看过后，笑着问我想怎么做。“把螺钉取出来？”我壮着胆子说道。“是的，没错。”他这么说意味着“快去做”！
我回到办公室，告诉她我将把螺钉取出来。我已经做好心理准备她可能会质疑：“你？”然而她却说：“好的，医生。”她的回答给了我一些信心。我在她的脚上打了一针麻醉剂，然后一只手抓着她的脚，另一只手抓住木制椅脚。这时我愣了一下，内心中开始质问自己，真的可以这么做吗？真的应该这么做吗？我以为自己是谁？
进行了一番思想斗争后，我告诉自己就这么做吧，尽力就好。我心里默数“一、二、三”后开始拔，起初，力度太小，一点效果都没有，我不得不再加点劲儿，病人痛苦地叫起来，然而螺钉却丝毫未动。这时我无意中转了一下手，突然钉子出来了，而且伤口并没有出血。然后我按照教科书上教的穿刺外伤处理办法为她清洗了伤口。她告诉我尽管脚还有些疼，但已经可以走路了。我提醒她伤口可能会感染，要她多加小心。走之前，她不断地向我道谢。那天晚上，我兴高采烈地回家了。
外科手术像其他事情一样，技巧和信心是从经验中累积而来的。就和网球运动员、钢琴弹奏家和电脑修理工一样，我们都需要不断练习，才能熟练掌握职业技能。不过，医生有一点与众不同：我们是用人做练习。
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我第二次做中心静脉导管手术，情况并没有比第一次好。这次是位身患重病住在特护病房中的病人，我们必须为她植入中心静脉导管，从而使药物直接运送到心脏。手术前她服用了大量镇静剂，为此我感到庆幸，这样她就不会看到我笨手笨脚的模样了。
这次我的准备工作比上次好很多。我确认了毛巾卷和冲洗用的注射筒没有被落下；我检查了她的各项数据，一切都正常；我还准备了大一号的铺单，以免像上次一样，险些碰到没消毒的地方。
尽管前期的准备工作完美无缺，可后来的手术过程还是惨不忍睹。针插得不是太浅就是太深，一次次的挫败让我犹豫不决，不知道要怎么做才对。我不断尝试，可还是没有进展。突然我发现针筒里有血了，我想针头应该是进入静脉血管了。我用一只手固定住针头，另一只手想取下针筒。但由于针筒塞得太紧，根本抽不动。我加大力气，却使得针头脱离了静脉血管。病人的针孔处不断有鲜血涌出，我尽力压住出血处，然而她的胸腔周围仍出现了血肿。血肿导致导管不可能再放进去了，我想要放弃。但是，病人需要这条导管，而且旁边监督我的学长——一位工作了两年的住院医生叫我不要放弃，他认为我一定能成功。
我送病人去照了X光，确认我刚才的举动没有伤到肺。学长拿了一套全新的工具给我，让我重新来一次。然而我还是没有成功，病人快被我扎成筛子了。一旁的学长实在看不下去了，把病人接手过去。不过他也花了几分钟、试了两三次才找到静脉血管，这让我心里平衡多了，可能这个病人的情况比较特殊吧。
意外的成功
一般人常常认为必须有一双完美的手才能做外科医生，其实并不是这样。当我申请进入外科时，并没有人来检查我的手是否完美，也没有人给我的手做实验以考核我是否合格。甚至不需要具备十根健全的手指，也可能会被接受。
当然，天赋这种东西也是存在的。教授说，每隔两三年他都会遇到具有外科天赋的人——复杂的技巧很快就能学会，做手术时能够顾全局又不忘细节，同时具有防患于未然的前瞻性。然而，无论是普通外科还是专业外科，都喜欢招收那些没有经验、手忙脚乱的医学毕业生，训练几年，好好栽培他们，再委以重任。
我不确定自己是否应该坚持下去。拿中心静脉导管手术来说，我不断努力去尝试，可每次都失败，这样坚持下去到底有什么意义？如果我知道错在哪里，我就能在那里集中练习，但是我不知道。当然，每个人都给过我建议，有人说应该把针垂直插进去，有人说应该斜着插，也有人说针要弯着进去，又有人说这样不对。有很长一段时间，我都不想再去做这个手术了。可总是事与愿违，一旦有需要我还是得去做。
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情况真是太糟糕了。我昨晚一夜没阖眼，一直忙到天亮，今天，外科室又来了个体重超过280斤的巨型病人。他甚至不能平躺，因为他身上的肉会压迫他的胸腔，一躺下去就呼吸困难。可是他急需装条中心静脉导管——他的伤口严重感染，需要注射静脉用抗生素，然而我们无法在他胳膊上找到静脉血管为他注射。我祈祷不要让我来做这个手术，可主治医生偏偏就指派了我。没办法，只能硬着头皮上了。
我走进病房。病人看起来很害怕，说再也不想在这多躺一分钟。不过他也说他了解情况，并愿意尽可能地配合。我们商量了一下，决定让他坐在床上接受手术，直到不得不平躺的时候再躺下。我想，就走一步看一步吧。
我做好一切准备：查看病历，把工具器械摆好，将包布卷拿出来放好等等。他靠坐在床上，我用消毒棉擦拭他的胸部。这次苏医生在我身边指导我，当一切准备就绪后，我请苏医生帮忙让他躺下去，将氧气面罩放在他脸上。他胸前的肥肉好像海浪一样起伏着，我的手指根本摸不到他的锁骨。而这时他已经呼吸急促，憋得满脸通红。我给了苏医生一个询问的表情，“你要接手吗？”她示意我继续做，我只好给病人打了一针麻醉剂，硬着头皮估测了一下在哪里下针，然后将粗大的针对准那点插了进去。我惊喜地发觉针已经插到他的锁骨下方了，我又插深了一点，然后回抽针筒。真叫人难以置信，针筒里充满了血，我成功了！我全神贯注，仔细将针头固定好，然后慢慢地拔出针筒，将金属线一气穿到底。这时，他呼吸已经很困难了。我们只好让他坐起来，他的呼吸顺畅了些。然后，又请他平躺下去，我迅速将扩张器装上，安插好导管。苏医生说了句“做得漂亮”，然后就离开了。
我一直没搞明白那天我做的与之前做的有什么不同。不过从那以后，我可以顺利地为病人装导管了。我想，这可能就是练习的成效吧。到现在，我已经装了超过100条中心静脉导管了，但这并不意味着万无一失，有一回我戳破了病人的右肺。当然也有几次很不错，每个环节都很完美。不用思考，不需犹豫，拿着针插入病人的胸部，可以感觉到针走的路线——先穿过了脂肪层，然后是结实的肌肉，接着就进入静脉血管了。在这种时刻，内心深处不禁发出感叹，太完美了！
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外科训练其实就是不断重复这样的过程：开始时东跌西撞的，然后一点一点地摸索，最终掌握了一些技巧。首先，要做好最基本的准备工作：如何穿戴无菌装备，如何给病人盖铺单，如何拿刀，缝针后如何打结，更不用说接受命令、使用电脑和开药方了。但是接下来的任务就比较令人却步：如何切开皮肤，如何操作电烙器，如何绑住出血的血管，如何切除肿块、缝合伤口。通过半年来的外科训练，我学会了中心静脉导管插入手术、阑尾切除手术、植皮手术、疝气修补手术，以及乳房切除术。一年后，我可以做截肢手术和淋巴腺活体切片检查，以及痔疮切除手术。经过两年的磨炼，我已经能胜任气管切开术、小肠手术和腹腔镜胆囊手术了。
这是我参加外科训练的第七年了。现在我对于在病人身上切来划去的事情，已经麻木了。不过当我做手术时，情绪还是会有波动。这些天，我正在努力学习如何处理腹部主动脉瘤、切除胰腺癌以及疏通颈动脉栓塞。我发觉自己既不是天才，也不是傻瓜。但是通过不断地练习，我就可以做到。
医生的借口
其实病人并不知道，在他们身上做练习的同时，我们内心也一直受到道德观的谴责。每次手术前，我穿好手术服进入手术准备区，向病人做自我介绍：“嗨，我是葛文德，外科实习医生。将由我来协助进行这次手术。”这是我整个过程中说得最漂亮的话。我会微笑着伸出手，询问病人到目前为止有没有不舒服，我们随便聊了聊，病人问问题，我回答。偶尔，也有病人会感到震惊：“我不想让实习医生给我开刀。”我安慰他们说：“别担心，我只是助手，由主治医生操刀。”
我并没有说谎，手术中的一切都由主治医生负责，他们才是决策者。比如最近我为一位75岁老太太做切除大肠癌的手术，主治医生从一开始就站在一边指导我，由他决定要切哪里，切多大，我只是照做罢了。
但是，如果说自己只是助手也不符合实情。毕竟，我在手术室中并不是为主治医生打下手的。否则，为什么是我拿着手术刀？为什么是我以手术医生的身份站在手术台边？为什么要升高手术台来配合我的身高？的确，我是个帮忙的，但同时这也是我的练习。比如做大肠重建手术时，有两种方法可以将肠子两端接起来：手缝或者机器缝。用缝线器又快又容易，但主治医生会建议我用手缝——不是因为这样对病人比较好，而是因为我可以借此机会得到练习。缝得好的话，其实两者效果差不多，但这需要主治医生一直盯着我的动作。我缝得既慢又不够专业，当线距太大时，他会提醒我要回去补几针，这样才不会漏；当发现我缝得太靠近边缘了，他会提醒我要往里些，这样才牢靠。“手腕灵活一些。”我问：“像这样吗？”“嗯，差不多。”他说。
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长期以来，医院都在给病人最好的照顾和给新人增加练习机会之间徘徊不定。住院医生在练习时总是有主治医生监督指导，从而减少伤害。研究表明，教学医院要比非教学医院更受欢迎。这种教学医院对病人也有益处，住院医生虽然实践经验还不够丰富，但是能够帮助主治医生检查病人情况，询问一些问题。然而有些手术是不能放手让住院医生独自完成的（比如植入中心静脉导管，切除乳腺癌或缝合大肠手术），无论医院采取了多少保护措施去保护病人，住院医生还是不能与经验丰富的医生相比。
当主治医生带着自己生了病的家人来医院做手术时，医院的工作人员对此都十分谨慎。尽管主治医生要求我们像平时一样对待，但是住院医生明白这与平时的练习绝不同。如果这时必须要装中心静脉导管，绝对不会让一个一点经验都没有的住院医生去做。相反，一些穷病号，比如没有保险的醉汉、痴呆等社会底层的病人则由住院医生来做手术。
对于住院医生通过手术练习、实践，无论是传统观点还是社会舆论（更不用说法律规定）都不赞同，他们认为病人有权得到最好的医疗照顾。作为医生，我们也希望不必练习就能做到完美，但是这是不可能的。没有接受过训练的医生，对每个人都是伤害。不光是住院医生面临这样的问题，主治医生同样也面对这个问题。事实上，学习过程漫长得远超过人们的想象。
一辈子的学习
我父亲在泌尿科做得很成功。他已经工作了25年，进到他的办公室，你就会发现病例资料贴满了墙面，病人送的礼物随处可见（有书画、刻有圣经的陶瓷品、玻璃制品、精雕细刻的盆子，还有一个有趣的男孩塑像，一脱他裤子，他就会尿尿）。在他办公桌后的透明展示柜里，展示着好几万颗从病人体内取出的肾结石。
我父亲告诉我，你认为你已经做得很好了，但不久后你会发现有人做得比你更好，因为新技术和掌握新技术的人层出不穷，你必须不断地去学习新东西。“我今天所做的事情，其中大部分以前上学时都没有学过。”他说。很多东西都是靠他自己研究出来的，没有人告诉他开刀时需要注意些什么。他不得不自己摸索如何植入人工阴茎，做显微手术，接合输精管，做保留神经束的前列腺切除术，装置人工泌尿道括约肌；他得自学如何使用体外震波碎石机、电动液压碎石机以及激光碎石机（这全是治疗肾结石的机器）；他学着使用双J导管，矽胶线圈支架，和其他一些我甚至都没有听说过的新型支架。
事实上，每个外科医生都有相似的经历。医学技术不断进步，外科医生也必须不断尝试、学习新事物。不能适应新技术也就意味着降低病人治愈的概率，使他们不能享受到现代医学进步的好处。然而学习的过程不可避免地会带来麻烦——无论是对住院医生还是主治医生都是一样的。
对于外科专家来说，他们的学习方式与住院医生那样按部就班的学习不同。当一项重要的新发明或新观点面市时，他们每年都要去参加相关课程。这些课程一般只有一两天，由业内的顶尖人士讲授，课上会播放视频并且发放指导手册，他们还可以拿录影带回家去看。但与手把手训练比起来，参加课程的效果还是稍有逊色。
最近，我们外科买了一台价值98万美元的机器人，这家伙做工精细，功能强大，有三只手臂，两只脚，还有一个照相机。外科医生可以利用操纵台控制机器人，操作手术。机器人的手不会抖，切口又小，对手术很有帮助。医院派了两个外科医生和两个护士飞往厂商位于圣何塞的总部，花费一天时间学习怎样操作这个机器，在学习中他们用它在猪和尸体上做练习。尽管如此，由于练习时间短，他们还是不能完全自如地操作这个机器。但他们掌握了基本的操作方法，开始有操作的感觉了，也懂得如何做手术计划，迟早要把它完全掌握，然后在病人身上使用。
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伦敦著名的大奥蒙德街儿童医院于2000年春天在《英国医学期刊》上发表了一篇文章，描述了他们在1978—1998年间，用不同的方法为325个大动脉错位的婴儿进行手术的情况。先天性大动脉错位会导致心脏异常，是一种致命的先天性疾病，患病的婴儿会发绀（因血液中脱氧血红蛋白增多使皮肤和黏膜呈青紫色）、虚弱，然后很快死去。如果进行血管置换手术，治愈率还是很高的。但是这种手术的技术很复杂，这么多年来很少有人能成功。外科医生于是就利用森宁手术作为替代品。这种手术可以延长病人的寿命，使他们能活到成年，但成年后由于右心室的负荷不断增大，会导致心脏衰竭，病人往往在这时死去。
直到1980年，科技不断进步，使得血管置换手术的技术逐渐成熟，也安全了许多，这种手术很快成为治疗大动脉错位的最佳方法。1986年大奥蒙德街儿童医院的医学报告表明这种手术——血管置换手术对治疗病人更有效，病人的死亡率不到森宁手术的四分之一，平均寿命由47岁延长到63岁。但学习的代价也非常沉重：前70例接受血管置换手术的婴儿中，25%术后不治身亡，而那时森宁手术的死亡率只有6%。
病人也希望技术不断成熟和进步，但是没有人想要面对技术进步的前期代价，用英国某份报告中的一句话来说：“为保证病人的安全，应该尽可能消灭学习过程。”但这只是美好的愿望。
最近，一组哈佛商学院的研究人员，以外科医生的学习过程作为研究对象。他们跟踪记录了18名心脏外科医生及其团队学习心脏微创手术的全过程。这种新的心脏手术，只需要在肋骨之间开一个小切口，而不像过去得将整个胸腔剖开。
然而，这种微创手术比常规胸廓手术要难多了，由于切口小，无法使用普通导管，也不能用手术钳改变血液流向，将其引入心脏分流机。外科医生不得不学习如何在越来越小的空间里动手术，还需要掌握一些复杂的技巧，例如将气球形导管植入腹股沟的血管中。至于护士、麻醉师和体外循环灌注师也要因医学技术的进步而掌握新的技能。每个人都面临着新任务、新器械、新方法，以及新方法带来的新问题。
一个熟悉这个手术的专家团队只需花费3～6小时在手术上，而最初手术时却需要花费三倍以上的时间，因为这里面包含了探索学习的时间。研究人员不可能确切地追上发病率的速度，但要是认为这速度无关紧要，那就太愚蠢了。
由于无论如何都要完成任务，因此外科医生要不断尝试新鲜事物，起初可能会不太顺利，慢慢地便会顺手很多。学习过程会比较长，影响因素也比我们想象的要复杂。而且不能因为训练新人而不顾病人的利益，这是有严格规定的。
然而我对此规定的有效性表示怀疑，因为我们经常对病人使用这样的托词，“我只是个助手”，“我们有新的技术手段，对你有好处”之类的。作为一个初学者，我们会很珍惜医院给我们提供的实践机会，我们会告诉病人手术的成功率很高（但我们不会告诉他们这些成功案例都是由经验丰富的医生操作的）。我们不会对病人说，“由于我们的技术还不够娴熟，手术风险会比较高，你要想做得更好就得请经验丰富的人。”我们不会告诉他们，我们需要他们同意由我们来做手术。假设一下，一个正常人怎么会同意别人在自己身上练手？
然而，对于这种推测也存在着许多争论。不久前，我去拜访一位公共健康专家，他坚持认为：“大多数人会理解医生的苦衷。我们应该对病人说出实情。人们肯定愿意为社会进步作出贡献。”
如果真是这样当然最好不过了。当我们诚恳、公开地问病人是否愿意做这样的牺牲时，他们会说好。然后我注意到公共健康专家办公桌上有一张小孩照片，那是一个刚出生几个月的小宝宝，我有些唐突地问道：“您的小孩是住院医生接生的吗？”
他沉默片刻。“不是，”他承认，“我甚至不允许住院医生进产房。”
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如果我们对病人说，我们要做医学训练，病人一定不会很痛快地说，“好，你可以在我身上练习。”换作是我，我也一定不会同意。记得一个星期天的早上，我刚出生11天的小儿子威利突发充血性心脏衰竭，我和妻子被吓坏了。威利很快被送进手术室，幸好修补手术很成功，两周后他就回家了。
然而，我还不能放松警惕。医生提醒我们，威利的修补手术并不能完全解决问题，随着威利的长大，他必须接受主动脉气球扩张术或者换心手术，准确的时间以及具体要怎么做他们现在还不确定。他建议我们选一位小儿心脏外科专家作为家庭医生，跟踪观察威利的病情。
出院日期就快到了，可我们却还没选好家庭医生。出院前一天，一个年轻的住院医生找到我，递给我一张名片，说希望成为威利的家庭医生。在整个治疗威利的团队中，他是最尽心尽力的一位。他看着我们抱着呼吸急促的威利进医院，为他作诊断，帮助威利稳定病情，为威利安排手术，为我们解答问题。
大多数人不知道医生其实是分不同等级的，当一个医生救了他们孩子的命，他们就想尽办法预约这位医生。但我知道这些区别。我说：“恐怕我们想找的是纽柏格医生。”纽柏格医生是这家医院心脏外科的副主任，对于威利这样的病很有研究。那位年轻的住院医生看起来很沮丧。我对他说：“你没什么不好，只不过他更有经验。”
我知道这样对他不公平。我也是住院医生，我能够理解他的感受，但我仍然毫不犹豫地做了这个决定。威利是我的孩子，我当然会为他选择最好的医生。我相信别人也会这样做。
所以说，住院医生只有使用托词，才能让病人相信他，将身体交给他，住院医生也才能有学习的机会。现在想想，威利住院期间其实很多事情都是由住院医生做的。比如给他插管的是住院医生，给他做手术的是外科见习生，为他装中心静脉导管是心脏外科研究员。没有人在事前征求我的意见。如果提供一个更有经验的人给我选择的话，我当然会毫不犹豫地选他。然而系统规则就是这样，我没得选。
这种冷血机制的好处不只是提供新手学习的机会，同时也保证了公平。如果学习中一定会造成伤害，那么应该对每个人都是一样的。如果有机会选择，那么能选择的人只有那些关系户，像医生的孩子有选择的机会，而卡车司机的孩子却没有。如果不是每个人都有选择机会，那么还是不要有选择比较好。
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现在是下午两点，我正在特护病房内。一个护士告诉我顾先生的中心静脉导管堵塞了。顾先生已经60多岁了，精神很差，体质也很虚弱。这条导管是唯一可以为他补充营养的途径。他的小肠有个破洞，开了刀还是没补好，胆汁从肚皮上两个又红又小的伤口中不断渗出。他只能靠静脉导管补充营养并且等待消化道复原。现在，他需要一条新的中心静脉导管。
我已经是个经验丰富的医生了，这个手术对我而言很简单。但经验就代表着责任，现在我要教新人如何做。俗话说得好：“看一遍，做一遍，教一遍。”
这次由一位初级住院医生做这个手术，她之前只装过两三次中心静脉导管。我告诉她顾先生的情况，并叫她抽空给顾先生装条新导管。她脸色很难看，我知道她觉得很有压力，就像我当初一样。
我要她把所有步骤说一遍，她开始集中精神。她几乎一步不落地说了一遍，但还是遗漏了病人的检验数据和对肝素（一种抗凝血剂）过敏的事，忘了这些对于病人来说可是致命的。我告诉她一定要记清楚这些，就叫她去准备了，准备好后来叫我。
我努力地适应新的教导的角色。承担自己失败的责任已经够痛苦了，现在还要为别人承担责任，想到这，我感到更郁闷了。
半个小时后我接到她的呼叫。我进入手术室，发现病人铺单已经铺好，她也穿戴好了无菌装备。她对我说导管清洗过了，病人的检验数据也很正常。
我问：“垫的毛巾在哪里？”
她把这个给忘了。我将毛巾卷好塞到病人肩胛骨下。我看着病人，问他是否准备好了，他点点头。我想想也没什么可担心的，毕竟他已经经历过一次了，现在只有走一步看一步了。
这个初级住院医生找到了一个下针的地方。病人瘦骨伶仃的，一根根肋骨都突出来了，我有点担心她会戳伤病人的肺。她为病人打了局部麻醉剂，接着就拿起粗粗的针插入病人的身体，可是角度完全不对。我提醒她调整角度，可是她看起来更紧张了。她将针又插得深了一点，然后回抽针筒，没有血出来。她拔出针又试了一遍，角度还是不对。这时顾先生因为疼痛而抽搐了一下，我抓住他的胳膊，告诉他不用担心。她又为顾先生注射了更多麻醉剂，准备再试一次。
我告诉自己，现在还不能接手，我要尽可能让她自己完成手术，这样她才能学会。