第7章 呼吸系统疾病(6)
MRPA显示的形态学改变：①肺动脉内充盈缺损。②肺动脉分支中断。③血管缺支。
④未受累血管扭曲、增粗。
8.血浆D-二聚体D-二聚体是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物，血栓时因血栓纤维蛋白溶解使其增高，D-二聚体对急性肺血栓栓塞症诊断敏感性92%，特异性40%。因手术、肿瘤、炎症感染、组织坏死等情况均升高，若其含量低于500g/L，可基本除外肺血栓栓塞症。
9.肺动脉造影（PA)PA始终被认为是诊断肺栓塞最可靠的方法和“金标准”，其敏感性98%，特异型性95%-98%。征象为肺动脉内有充盈缺损或血管中断；局限性肺叶、肺段血管纹理减少或呈剪枝征象；造影过程中动脉期延长，肺静脉的充盈和排空延迟。作为一种有创性的检查技术，肺动脉造影有一定危险性，因此造影前要权衡利弊，慎重考虑，应严格掌握其适应证。
10.下肢深静脉检查肺栓塞的栓子70%-90%来自下肢深静脉，故下肢深静脉的检查对诊断和防治肺栓塞十分重要。①深静脉造影可清楚显示静脉堵塞的部位、性质、程度、范围和侧支循环以及静脉功能状态，但可致局部疼痛、过敏反应及静脉炎加重，因此传统静脉造影目前已较少应用。②放射性核素静脉造影，与传统静脉造影符合率达90%。③血管超声多普勒检查，准确性为88%-93%。④肢体阻抗容积图，与静脉造影的符合率为77%-95%。
五、诊断与鉴别诊断
(一)诊断
凡有可以引起肺栓塞的原因，如外科手术、分娩、骨折、心脏病（尤其是合并心房纤颤）的患者，突然发生呼吸困难、胸痛、咯血、发绀、心悸、休克、晕厥等的症状，而没有其他原因者应考虑有肺栓塞，但有典型肺栓塞征象的患者不多。患者通常仅有一两个提示可能有肺栓塞的症状，如突发“原因不明”的气短，特别是劳力性呼吸困难，当伴有一侧或双侧不对称性下肢肿胀、疼痛者更需考虑有肺栓塞的可能。需进一步做心电图、胸片、核素肺扫描、CT或MR血管造影，必要时行肺动脉造影以明确诊断。
血栓栓塞性疾病的诊断问题一直是近年来的研究热点。在新近完成的PTE诊断前瞻性研究（PIOPED)：中，多排螺旋CT肺动脉造影（CTPA)联合CT静脉造影（CTV)诊断PTE的敏感性高于单纯CTA(90%f83%)。当临床与CTA结果不符时需作进一步检查。PIOPEDn的研究者们建议对所有疑诊PTE患者根据临床评估进行分层。D-二聚体检查阴性结合低或中度临床概率可排除PTE。如果通过上述检查PTE不能除外，建议继续行CTPA或CTPA/CTV检查，以CTPA/CTV检查为宜。当临床评估与CTPA检查结果不一致时，建议根据临床评估的结果做进一步检查。对妊娠妇女多数研究者建议首选V/Q扫描。PIOPED-I研究阐明了肺通气灌注扫描在肺栓塞诊断中的价值；PIOPED的研究目的则在于着重阐明CTPA/CTV的作用；PIOPEDm研究亦正在进行当中，主要是评价钆增强MRA造影在PE诊断中的特异性和灵敏度。来自PIOPED研究者的推荐意见将对肺栓塞的诊断和治疗带来了巨大的影响。
(二）鉴别诊断
肺栓塞主要与下列疾病鉴别。
(1)肺炎。发热、咳嗽、白细胞增多、X线胸片示肺浸润性阴影与肺栓塞相混淆。如能注意较明显呼吸困难，下肢静脉炎，X线胸片显示反复的浸润阴影的呼吸困难，下肺纹理减少以及血气异常等，应疑有肺栓塞，再进一步做肺通气/灌注显像等检查，多可予鉴别。
(2)结核性胸膜炎。约1/3肺栓塞患者可发生胸腔积液，易被诊断为结核性胸膜炎。但是并发胸腔积液的患者缺少结核病的全身中毒症，胸腔积液常为血性、量少、消失也快，X线胸片可同时发现吸收较快的肺浸润或梗死等阴影。
(3)术后肺不张。可能与术后并发的肺栓塞相混淆，周围静脉检查正常有助于区别，需要时可做放射性核素肺灌注扫描或可动脉造影以资鉴别。
(4)冠状动脉供血不足。典型者有劳力性心绞痛，而无劳力性呼吸困难。约19%的肺梗死可发生心绞痛，原因有：①巨大栓塞时，心输出量明显下降，造成冠状动脉供血不足，心肌缺血。②右心室压力升高，冠状动脉中可形成反常栓塞（或矛盾栓塞）。故诊断冠状动脉供血不足时，如发现患者有肺栓塞的易发因素时，则需考虑肺栓塞的可能性。
(5)夹层动脉瘤。多有高血压病史，疼痛部位广泛，与呼吸无关，发绀不明显，超声心电图检查有助于鉴别。
(6)慢性阻塞性肺疾病合并肺源性心脏病。有时会与慢性栓塞性肺动脉高压混淆，但仔细询问病史，进行肺功能和p)O2测定两者不难鉴别。如肺动脉高压伴有严重低氧血症，而PaCO2不随之上升甚至降低，肺通气功能、肺容量也大致正常时，应警惕慢性血栓栓塞性肺动脉高压。
(7)原发性肺动脉高压(PPH)。与慢性血栓栓塞性肺动脉高压难以鉴别，但肺灌注显像正常或普遍稀疏有助于PPH诊断，最后鉴别有赖于开胸肺活检。
(8)急性心肌梗死、心肌炎、降主动脉瘤破裂、心包填塞、急性左心衰竭、食管破裂、气胸、纵隔气肿、支气管哮喘、骨折、肋软骨炎和高通气综合征等也可表现呼吸困难、胸痛，也应与肺栓塞鉴别。
六、治疗
治疗原则是对高度疑诊肺血栓栓塞症但不具备确诊条件或病情暂不能进行相关确诊时，在比较充分排除其他疾病的可能，并无显着出血风险的前提下，可考虑溶栓和抗凝治疗，以免延误病情。
1.一般治疗
(1)严密的生命体征和心电图监测。
(2)大面积肺血栓栓塞症要入住监护病房，绝对卧床，防栓子再次脱落，保持大便通畅。
(3)对症处理疼痛、发热。
2.呼吸循环支持治疗
(1)吸氧治疗。严重呼吸衰竭时用无创面罩机械通气或气管插管通气，避免气管切开，以免影响溶栓抗凝治疗。
(2)循环治疗。①对右心功能不全，正排血量下降但血压尚正常者给一定的肺血管扩张和正性肌力药物，如多巴酚丁胺和多巴胺。②出现血压下降者可增大多巴酚丁胺和多巴胺的剂量或用间羟胺、肾上腺素治疗。
3.溶栓治疗适用于大面积肺栓塞.即因栓塞所致休克和（或）低血压的病例，对于次大面积肺栓塞，即血压正常但超声心动图显示右室运动功能减退的病例，若无禁忌证可以进行溶栓，对于血压和右室运动均正常的病例不推荐进行溶栓，溶栓的时间窗一般定为14天。
绝对禁忌证有活动性内出血。相对禁忌证有2周内的大手术、分娩、器官活检或不能以压迫止血部位的血管穿刺，2个月内的缺血性脑卒中；10天内的胃肠道出血；15天内的严重创伤；1个月内的神经外科或眼科手术；难于控制的重度高血压（收缩压180mmHg，舒张压110mmHg)；近期曾行心肺复苏；血小板计数低于10000/mm3；妊娠；细菌性，心内膜炎；严重肝肾功能不全；糖尿病出血性视网膜病变等。对于大面积PTE，属上述绝对禁忌证。
主要并发症为出血，溶栓前配血，宜置外周静脉套管针，避免反复穿刺血管。
以下方案与剂量供参考使用。
(1)尿激酶。负荷量，静脉推注10分钟，随后以，持续静脉滴注12小时，另可考虑2小时溶栓方案；以量持续滴注2小时。
(2)链激酶。负荷量，静脉注射30分钟，随后，持续静脉滴注24小时。链激酶具有抗原性，故用药前需肌注苯海拉明或地塞米松，以防止过敏反应。
(3)持续静脉滴注2小时。
使用尿激酶、链激酶溶栓期间勿用肝素。对以rt-PA溶栓时是否需停用肝素无特殊要求。溶栓治疗结束后，应每2-4小时测定一次凝血酶原时间或活化部分凝血酶时间(APTT)。
4.抗凝治疗当APTT水平低于正常值的2倍，即应重新开始规范的肝素治疗。为PTE的基本治疗方法，抗凝药物主要有肝素、低分子肝素和华法林（warfarin)。抗血小板药物的抗凝作用尚不能满足PTE或DVT的抗凝要求。
(1)肝素。临床疑诊PTE时，即可使用肝素或低分子肝素进行有效的抗凝治疗。应用肝素/低分子肝素前应测定基础APTT、凝血酶原时间（PT)及血常规（含血小板计数，血红蛋白）；注意是否存在抗凝的禁忌证，如活动性出血、凝血功能障碍、未控制的严重高血压等。对于确诊的PTE病侧，大部分为相对禁忌证。普通肝素的推荐用法：予3000-5000IU或接80IU/kg静推，继之以18IU(k-h)持续静脉滴注。在开始治疗后的最初24小时内每4-6小时（常为6小时）测定APTT，根据APTE调整剂量，尽快使APTT达到并维持于正常值的1.5-2.5倍。达稳定治疗水平，改每天测定APTT-次。使用肝素抗凝务求有效水平。若抗凝不充分将严重影响疗效并可导致血栓复发率的显着增高。
肝素亦可用皮下注射方式给药，一般先予静注负荷量3000-5000IU，然后按250IU/kg剂量每12小时皮下注射一次。调节注射剂量使在下一次注射前1小时内的APTT达到治疗水平。
APTT并不是总能可靠地反映血浆肝素水平或抗栓效果。若有条件测定血浆肝素水平，使之维持0.2-0.4IU/ml(鱼精蛋白硫酸盐测定法）或0.3-0.6IU/ml，作为调整肝素剂量的依据。
肝素可能会引起血小板减少症，若血小板持续降低达30%以上，或血小板计数100000/mm3，应停用肝素。
(2)低分子肝素（LMWH)。不需监测APTT和调整剂量，但对过度肥胖者或孕妇监测血浆抗Xa因子活性，并据调整用量。
法安明：200anti-XalU/(k/-d)皮下注射。单次剂量不超过18000IU。
克赛：1m/kg皮下注射12小时1次：或1.5m/(k/-d)皮下注射，单次总量不超过180m/
速避凝：86anti-XaIU/(k/-d)皮下注射。
肝素或低分子肝素须至少应用5天，对大面积PTE或髂股静脉血栓，肝素约需至10天。
华法林：可以在肝素开始应用后的第1-3天加用。初始剂量为3.0-5.0mg。由于肝素需至少重叠4-5天，当连续两天测定的国际标准化比率（INR)达到2.5(2.0-3.0)时或PT延长至1.5-2.5倍时，即可停止使用肝素，单独口服华法林治疗。疗程至少3-6个月。对于栓子来源不明的首发病例，需至少给予6个月的抗凝；对癌症、抗凝血酶m缺乏、复发性静脉血栓栓塞症、易栓症等，抗凝治疗12个月或以上，甚至终生抗疑。妊娠期间禁用华法林，可用肝素或低分子量肝素治疗。
5.其他肺动脉血栓摘除术，经静脉导管碎解和抽吸血栓，静脉滤器。
(邵回龙谢志勇）
（第五节）肺动脉高压
肺动脉高压（pulmonaryarteiyhypertension，PAH)是临床常见的一种病症，由多种心、肺或肺血管本身疾病所引起，表现为肺循环压力和阻力增加，可导致右心负荷增大，右心功能不全，肺血流减少，而引起一系列临床表现。由于肺静脉压力主要取决于左心房压力的变化，因此多以肺动脉压力表示肺静脉压力。目前广泛采用的PAH血流动力学定义为：静息状态下肺动脉平均压25mmHg，或运动状态下30mmH/。
随着对病理生理和诊断技术研究的深入，PAH新的治疗药物也不断出现。2003年威尼斯第三届世界PAH会议上，修订了PAH的临床分类标准（表1-11)；美国胸科医师协会(ACCP)和欧洲心脏病协会(ESC)分别于2004年7月和12月制订了PAH的诊断和治疗指南，提出了很多指导性意见。与1998年Evmn分类比较，新的分类方法和推荐意见更全面、操作更方便，更有利于临床医生评估病情及制订规范化治疗、预防措施，也更便于推广。
（familialpulmonaryarterialhypertension，FPAH)替代原发性肺动脉高压（primarypulmonaryhypertension，PPAH)。近50年来PPAH用于病因不清的PAH，而食欲抑制剂、结缔组织病、门静脉高压等已知病因引起的PAH都归为IPAH。IPAH在第二届世界PAH会议Evian分类中已被停止使用，而PPAH的诊断名称已为医学界广泛熟悉和接受，当时仍被保留。近年来在部分PAH患者中骨形成蛋白H型受体(bonemorptlogerleticproteinreceptor，BMPR)基因突变的发现，促使新的分类标准中用“IPAH”的诊断名称取代“PPAH”。
新分类明确了某些危险因素或疾病相关性PAH，包括结缔组织病、先天性体一肺分流、门静脉高压、HIV感染、药物和毒素，以及糖原贮积症、代谢病、遗传性出血性毛细血管扩张症、血红蛋白病、骨髓增生异常综合征、脾切除等；由于近年来毒品和药物滥用的问题，强化了药物和中毒相关的PAH。目前发现肺静脉闭塞病（PVOD)和肺多发性毛细血管瘤(PCH)在病理学上有相似表现，在新分类中被共同列在同一个亚类中。
新的指南分类中对其他几个分类的概念的内涵进行了延展，体现了PAH研究的深入与扩展。对先天性体一肺分流性疾病进行重新归类；肺静脉高压主要指左心房（室）病变或左心瓣膜病引起肺静脉淤血和压力增高者，如左心衰竭、二尖瓣狭窄、关闭不全等，此时肺动脉内的血液只有克服肺静脉高压才能通过毛细血管流向肺静脉，肺动脉压力常增高。低氧血症相关的PAH简称为肺疾病和低氧性PAH，缺氧或伴有肺毛细血管床破坏为其主要原因。慢性血栓和（或）栓塞性PAH，除了包括近端或远端的肺血栓栓塞外，还包括肿瘤、寄生虫、异物等的引起的栓塞。
-、病因和流病学
PAH流行病学迄今无确切资料。美国国立卫生院（NIH)报道“原发性PAH”发生率为（1-2)/100万。欧洲一项病例注册研究中发现特发性、家族性、减肥药相关、结缔组织病相关、先心病相关、门静脉高压、HIV感染相关的PAH患者的比例分别为39.2%、3.9%、9.5%、15.3%、11.3%、10.4%和6.2%，占总人群的15%。1998年全美住院患者的统计资料中发现，PAH发病率为（30-50)/100万，死亡率为3.1/10万人。