第4章 呼吸系统疾病(3)
根据放射线改变征象，支气管扩张随病情严重程度不同可分为3类。柱状或梭状扩张的支气管相对较直，内径增大不明显。静脉曲张状（串珠状）扩张的支气管呈典型扩张，不规则且呈现大疱状，末梢气道扭曲。支气管管腔可被纤维组织完全阻塞，远端气道逐渐由上皮覆盖，并充满液体。袋状或囊状扩张的支气管呈气球样，空腔内充满脓液，当其接近末梢支气管时称为囊泡，此类囊泡的出现提示肺段内支气管树被完全破坏和纤维化。较大的近端肺段支气管除有明显气道壁炎症和上皮内息肉样组织形成外，相对正常。囊状支气管扩张的形态学变化可能与支气管壁炎症波及附近支撑结构和肺实质，使其发生破坏和纤维化有关。支气管黏膜的息肉病变可部分阻塞囊状扩张的支气管近端，导致引流不畅，结果使近端区域被脓液充满、膨胀扩大。鳞状上皮化生常见于囊状支气管扩张，而在其他类型的支气管扩张则少见。
支气管扩张症呼吸功能的改变取决于病变的范围和性质。病变局限，呼吸功能测定可在正常范围，柱状扩张时对呼吸功能的影响较轻微；支气管囊状扩张病变范围广泛时，可并发阻塞性肺气肿及支气管周围纤维化，表现为以阻塞性为主的混合性通气障碍及低氧血症。病情进一步发展，肺毛细血管广泛破坏，肺循环阻力增加可并发肺源性心脏病，甚至心力衰竭。
三、临床表现
支气管扩张症可发生于任何年龄，多数患者在童年期有麻疹、百日咳或支气管肺炎迁延不愈的病史，以后常有反复发作的呼吸道感染。症状也可能在若干年后才出现，症状的严重度和特点很大程度上取决于病变范围。多数患者有慢性咳嗽、咳痰，这是最具特征性和最常见的症状，但少数情况下患者初期症状不明显，随病情进展，咳嗽时痰量增多。典型的规律是晨起、傍晚和临睡时或体位变动时症状明显，痰的性质与支气管炎相似，并无特征性。少数病程较长者，痰量多，静置可分成3层：上层为泡沫状，中层为绿色且浑浊，底层为稠厚的脓液。咯血常见且可能是首发和唯一的主诉，咯血为毛细血管腐蚀，有时为支气管动脉和动脉吻合引起。若表现为反复咯血，平素无明显咳嗽、咳痰等呼吸道症状，健康状况良好，称为干性支气管扩张。晚期伴慢性支气管炎和肺气肿时，可有喘息、气促、其他呼吸功能不全及肺源性心脏病的表现。
早期支气管扩张可无异常体征。病情进展或继发感染时，病侧肺部可闻及固定性湿啰音，出现并发症时伴随相应体征。病程长、重者可有杵状指（趾），全身营养状况较差。
四、诊断
除临床表现外，影像学诊断是确诊的必要条件。胸部X线检查早期表现为肺纹理增深增多、聚拢；疾病后期可显示沿支气管分布的卷发状阴影，或呈蜂窝状，伴有或不伴有液平面的囊性区，此为囊性支气管扩张的表现，有时也可表现为肺叶或肺段不张。过去曾以支气管造影术确定病变程度和范围，现已被胸部HRCT（1-2mm层厚）取代。典型的CT改变为扩张的支气管表现为“轨道征”“戒指征”，即扩张支气管内腔直径大于邻近血管横断面1.5倍以上，多个受累区域内的“葡萄串征”。由于肺实质的破坏，这些扩张的中等大小支气管几乎可延伸至胸膜。其他改变为支气管壁增厚、气道阻塞（表现为透亮度降低，如由于黏液嵌塞或气体陷闭），有时尚有实变。X线检查还可发现气管或支气管软骨及结缔组织的先天性异常。气管一支气管扩大病（综合征）者，气管的宽度达正常的2倍以上。罕见的综合征患者段支气管远端软骨完全或部分缺如，在婴儿期即出现喘鸣和呼吸困难；支气管镜、CT可显示受累支气管吸气时呈气囊状，呼气时萎缩。
痰涂片革兰染色检查、痰细菌培养及药敏试验可指导临床选择适合的抗菌药物。在结核性支气管扩张症或化脓性支气管扩张症抗菌药物治疗效果不佳时，应多次进行痰结核杆菌检查，以了解有无结核病重新活动或合并肺结核。
如病变为单侧或在近期内出现，应做纤维支气管镜检查以排除肿瘤、异物、支气管内膜结核或其他局限性支气管内异常，气管镜检查在这类患者中是必需的。肺功能往往提示阻塞性通气障碍，终末期患者FVC显着下降。
尚应检查有无相关病变，如囊性纤维化、免疫缺陷和先天性异常。这类检查对有症状的年轻患者及反复发生严重感染的患者尤为重要。如果X线显示支气管扩张主要位于肺尖或上叶，须考虑囊性纤维化病；合并胰腺功能障碍多见于儿童，在成人则不常见，而以肺部表现为突出；反复发生慢性鼻窦和肺部症状的男性不育者应考虑Young综合征；免疫球蛋白缺陷可通过检测血清Ig浓度来确定（如血清蛋白电泳显示低水平7球蛋白，则需检测血清IgG、IgA和IgM水平。即使IgG或IgA总体水平正常，某些IgG亚型缺陷亦与鼻窦肺部感染相关，因此对原因不明的支气管扩张症应检测IgG亚型。）-AT缺陷偶可见于支气管扩张症，如球蛋白值低则应考虑-AT缺陷，并可通过对流免疫电泳分型加以确定。黄指甲综合征系淋巴系统先天性发育不全所致，特点为指甲增厚、弯曲，呈黄灰色，以及原发性淋巴水肿，部分患者有渗出性胸腔积液和支气管扩张症。
变应性支气管肺曲菌病患者除常表现为支气管扩张外，对真菌（曲霉菌）抗原出现风团和红肿反应，血清IgE值升高，对烟曲菌或其他真菌的血清沉淀素值升高，常有血和痰嗜酸性粒细胞增高，结合临床症状可作诊断。
五、治疗
积极防治呼吸道感染（尤其是幼年期）对预防支气管扩张的发生具有重要意义。治疗成功的关键在于保持呼吸道引流通畅和有效的抗菌药物治疗，控制感染。
保持呼吸道通畅可使用祛痰剂和（或）体位引流。后者有时比抗菌药物更为重要。方法是根据病变部位改变体位，使病肺处于高位，引流支气管开口向下，促使痰液顺支气管引流至气管而咳出。如病变在下叶的患者，可采取俯卧位，前胸靠床沿，双手撑地，头向下，进行深呼吸和咳嗽。
支气管扩张症急性感染时患者往往咳嗽的痰量增加，并可合并发热等全身症状，此时需要应用抗生素治疗。铜绿假单胞菌和厌氧菌是支气管扩张症的常见病原体，而且容易在支气管病变处形成生物被膜，降低抗生素通透性，影响疗效且易导致耐药。在选择抗菌药物时应考虑这些因素，经验性抗菌治疗应覆盖假单胞菌。目前经研究证实，大环内酯类抗生素可抑制或破坏生物膜中的胞外多糖，增强抗生素对细菌的作用，故有协同作用。
支气管扩张症的主要并发症包括咯血，大咯血患者可考虑做支气管动脉栓塞治疗。某些支气管扩张症除内科治疗外，病变部位若局限，可行外科手术治疗；反复大咯血和感染，病变范围局限，经药物治疗不易控制，年龄在40岁以下，全身情况良好者，可根据病变范围做肺段或肺叶切除术，但同时必须合并使用强有力的抗菌治疗，以防感染播散。某些支气管扩张症晚期患者可行肺移植手术，手术的时机和指征同囊性纤维化。
(钟萍谢志勇）
（第三节）支气管哮喘
支气管哮喘，简称哮喘，是由多种炎症细胞（嗜酸性粒细胞、肥大细胞和淋巴细胞等）介导的气道慢性变态反应性炎症疾病。这种炎症导致气道高反应性，并引起广泛的、可逆的气流阻塞。临床上表现反复发作性的喘息、呼气性呼吸困难、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。
全球约有1.6亿患者，各国患病率为0.3%-9.2%，我国患病率为0.5%-1.0%。一般认为儿童发病率高于成人，成人男女患病率大致相同，约40%患者有家族史。发达国家高于发展中国家，城市高于农村。合理的防治至关重要。全球性哮喘防治创议（GINA)已成为目前防治哮喘的工作指南。
-.病因和发病机制
哮喘的病因和发病机制十分复杂，目前还不十分清楚，大多认为是与多基因遗传有关的疾病，同时受遗传因素和环境因素的双重影响，与变态反应、气道炎症、气道反应性增高及神经等因素相互作用有关。环境因素中主要包括某些激发因素，包括吸入物如二氧化硫、氨气等各种特异和非特异性吸入物；感染，如细菌、病毒、原虫、寄生虫等；食物，如鱼、虾蟹、蛋类、牛奶等；药物，如普萘洛尔、阿司匹林等；气候变化、运动、妊娠等都可能是哮喘的激发因素。
(一)变态反应
当外源性变应原（尘螨、花粉、真菌、动物毛屑等）进入具有特异性体质的机体后，可刺激机体通过T细胞的传递，由B细胞合成特异性IgE抗体，与肥大细胞和嗜碱性粒细胞表面的高亲和性IgE受体（FC.Ri)结合；IgE抗体也能结合于某些B细胞、巨噬细胞、单核细胞、嗜酸性粒细胞、自然杀伤细胞（NK细胞）及血小板表面低亲和性Fc受体（FC.R)。若变应原再次进入体内，与特异性抗体IgE结合后，肥大细胞等合成并释放多种活性介质，导致平滑肌收缩、黏液分泌增加、血管通透性增高和炎症细胞浸润等，使支气管腔狭窄。炎症细胞在介质的作用下又可分泌多种介质，炎症浸润增加，使气道病变加重，产生哮喘的临床症状，导致速发型哮喘反应（IAR)。这种I型变态反应几乎在吸入变应原的同时立即发生反应，15-30分钟达高峰，2小时后逐渐恢复正常。过敏性哮喘的发病与吸入外源性变应原关系密切，哮喘患者血清中IgE水平显着增高，且常同时伴有过敏性鼻炎等其他变态反应性疾病，故支持本学说。但临床上支气管哮喘发作持续时间长，而且临床症状重，尚有其他发病机制存在。
(二）气道炎症
哮喘病因的本质是慢性变态反应性气道炎症（allergicairwayinflammation，AAI)。表现为多种炎症细胞特别是肥大细胞、嗜酸性粒细胞和T细胞在气道的浸润和聚集。肥大细胞激发后可释放出组胺、嗜酸性粒细胞趋化因子（ECF-A)、中性粒细胞趋化因子（NCF-A)、白三烯（LT)等介质，可把嗜酸性粒细胞、中性粒细胞、淋巴细胞、巨噬细胞等炎症细胞从外周循环血液募集至气道，活化、释放出各种炎症介质。这些细胞相互作用可以分泌出50多种炎症介质和25种以上的细胞因子，其中以嗜酸性粒细胞释放的主要碱基蛋白(MBP)、嗜酸性粒细胞阳离子蛋白（ECP)、血小板活化因子（PAF)、LT较为重要，可使气道反应性增高，气道收缩，气道黏膜上皮破坏、黏膜水肿、黏液分泌增加，血管渗出增多，导致迟发相哮喘反应（lateasthmaticreaction，LAR)。LAR约6小时发病，可达数日，常呈持续性哮喘表现，肺功能损害严重而持久，较IAR更具临床意义。不同类型、不同病期和不同严重程度的哮喘均存在AAI，只是程度不同。
(三）气道高反应性（AHR)
表现为气道对各种刺激因子出现过强或过早的收缩反应，是哮喘发生、发展的另一个重要因素。目前普遍认为气道炎症是导致AHR的重要机制之一。当气道受到变应原或其他刺激后，由于多种炎症细胞、炎症介质和细胞因子的参与，气道上皮和上皮内神经的损害等而导致AHR。AHR常有家族倾向，受遗传因素的影响。AHR为支气管哮喘患者的共同病理生理特征，然而出现AHR者并非都是支气管哮喘，如长期吸烟、接触臭氧、病毒性上呼吸道感染、COPD等也可出现AHR。
(四）神经一受体失衡机制
支气管受复杂的自主神经支配。除胆碱能神经、肾上腺素能神经外，还有非肾上腺素能非胆碱能（NANC)神经系统，均包含使气道平滑肌收缩或舒张的受体。哮喘患者的气道中p受体功能低下和迷走神经张力亢进，并可能存在有a肾上腺素能神经的反应性增加。NANC能释放舒张支气管平滑肌的神经介质如血管活性肠肽（VIP)、一氧化氮（NO)，以及收缩支气管平滑肌的介质如P物质、神经激肽，两者平衡失调则可引起支气管平滑肌收缩。
有关哮喘发病机制总结。
(五）遗传机制
目前大多数学者认为哮喘是一种具有多基因遗传倾向的疾病。有人提出哮喘的发病模式为吸入的抗原在易感个体的支气管内引发特异性T细胞/嗜酸性粒细胞介导的炎症反应，从而导致哮喘。提示至少在2个水平存在遗传基因调控，一个是决定炎症反应的性质；一个是决定气道易感性。许多遗传因素可影响炎症反应的调控，一个（或多个)决定对抗原起反应的辅助性T细胞2(Th2)基因，这可能是由人白细胞抗原（HIA)单倍型、T细胞抗原受体(TCR)结构或其他目前尚未了解的因素决定；一个(或多个)决定IgE及嗜酸性粒细胞水平的基因；一个(或多个)控制炎症消退的基因。气道易感性仍是一个模糊的概念，仅支气管高反应性（BHR)是其一个可能的表型，这种易感性亦可能由一个（或多个)基因调控。
二、病理
哮喘患者气道内主要病理特征为嗜酸性粒细胞浸润为主的变态反应性炎症。疾病早期，因病理的可逆性，肉眼观解剖学上很少有器质性改变。随着疾病发展，病理学变化逐渐明显。肉眼可见肺膨胀及肺气肿，支气管及细支气管内含有黏稠痰液及黏液栓，支气管壁增厚，黏液栓塞局部可见肺不张。显微镜下可见气道上皮下有肥大细胞、嗜酸性粒细胞、淋巴细胞与中性粒细胞浸润，气道黏膜下组织水肿，微血管通透性增加，支气管内分泌物潴留，支气管平滑肌痉挛，纤毛上皮剥离，基底膜露出，杯状细胞增殖及支气管分泌物增加等病理改变。
若哮喘长期反复发作，表现为支气管平滑肌肌层肥厚，气道上皮细胞下纤维化等，致气道重构（airwayremodeling)。初期表现为呼气为主的通气障碍，后期产生不可逆的通气障碍，形成阻塞性肺气肿，甚至肺源性心脏病。
三、临床表现
(一)症状
哮喘发作常有明显的季节性，好发于春、秋季。常伴有过敏性鼻炎、过敏性皮炎等。多数患者发病前有变应原接触（花粉、屋尘、海鲜食品、发霉物品、棉絮等）、吸入冷空气或刺激性气体、上呼吸道感染、过度疲劳、运动及情绪激动等诱因。
1.先兆症状典型的哮喘发作可有黏膜过敏的先兆症状，如鼻痒、打喷嚏、流泪、干咳等。常见于吸入花粉及各种刺激性气体等，或由运动或情绪因素诱发。