第10章 呼吸系统疾病(9)
介入及手术治疗均建议在有经验的医疗中心实施，以降低操作风险。
1.房间隔球囊造口术尽管右向左分流使体动脉血氧饱和度下降，但心房之间的分流可增加体循环血流量，结果氧运输增加。因此，房间隔缺损存在对严重PAH者可能有益。此外，心房水平分流能缓解右心房、室压力，减轻右心衰竭的症状和体征。适应证为晚期NYHA功能m、，级，反复出现晕厥和（或）右心衰竭者；肺移植术前过渡或其他治疗无效者。
2.肺移植或心肺联合移植肺和心肺移植术后3年和5年存活率分别为55%和45%。目前更多实施双肺移植，对于艾森门格综合征以及终末期心力衰竭患者，应考虑施行心肺联合移植；对某些复杂缺损及某些室间隔缺损的患者，心肺联合移植存活率更高。肺移植或心肺联合移植适应证为晚期NYHA功能m、，级，经现有治疗病情无改善的患者。
3.肺血栓动脉内膜剥脱术对于明确的CTEPH，且病变部位在近端，可考虑进行肺血栓动脉内膜切除术，手术必须在经验丰富的医学中心开展。
(杨庆宝）
（第六节）呼吸系统疾病患者常见症状体征的护理
-、咳嗽与咳痰
咳嗽（cough)、咳痰（expectoration)是临床上最常见的症状之一。咳嗽是一种反射性防御动作，借以清除呼吸道分泌物及气道内异物。但咳嗽也可使呼吸道内感染扩散，剧烈的咳嗽可导致呼吸道出血等。如频繁的咳嗽影响工作和休息，则为病理状态。咳痰是指借助咳嗽将气管、支气管内分泌物或肺泡内的渗出液排出。咳嗽可伴或不伴咳痰。咳嗽伴有痰液称为湿性咳嗽；咳嗽无痰或痰量很少，称为干性咳嗽。
引起咳嗽和咳痰的常见病因有：①呼吸道疾病，如支气管炎、肺炎、肺结核、支气管哮喘、气管受压或阻塞、肺间质性疾病等。②理化因素，如异物、灰尘、刺激性气体、过冷或过热空气等刺激。③胸膜疾病：如胸膜炎、自发性气胸等。④心血管疾病，如二尖瓣狭窄或其他原因所致左心衰竭引起肺水肿、肺瘀血等。⑤其他，如脑炎、脑膜炎、食管、胃等刺激也可引起咳嗽。
(一)护理评估
1.病史询问咳嗽的发病情况、年龄、病程的长短、时间与规律、程度与音色、性质、伴随症状、咳嗽与体位、气候变化等的关系，有无受凉、花粉吸入或精神因素等诱因，有无相关的职业和环境因素（如长期接触粉尘）。观察痰液的色、质、量、气味和有无肉眼可见的异常改变等。询问既往和目前检查、用药和治疗情况。了解患者有无吸烟史、过敏史、家族史。
2.身体评估监测生命体征、意识状态，有无急性病容、发绀和杵状指（趾）。气管是否居中，有无颈部、锁骨上淋巴结肿大，颈静脉怒张。呼吸频率和深度是否改变，有无桶状胸，异常呼吸音，干、湿啰音等。
3.心理一社会资料频繁、剧烈的咳嗽，尤其是夜间咳嗽或咳大量痰者常感到疲乏、烦躁不安、失眠、注意力不集中、焦虑、抑郁等，影响正常的生活和工作。此外，某些传染性疾病（如肺结核）可通过咳嗽、咳痰造成对周围健康人群的影响。
4.辅助检查评估血常规、痰液直接涂片和染色镜检、痰培养和药物敏感试验、胸部X线检查、肺功能测定等各项检查结果有无异常。
(二）常见护理诊断及医护合作性问题
1.清理呼吸道无效与痰液黏稠、胸痛、意识障碍等导致无效咳嗽有关。
2.有窒息的危险与呼吸道分泌物增多、无力排痰、意识障碍等有关。
(三）护理目标
患者能有效咳嗽，痰液易咳出；能正确采用有利于体位引流的合适体位；能配合胸部叩击等方法，排出痰液。
(四）护理措施
1.清理呼吸道无效
(1)一般护理。
1.改善环境：提供整洁、舒适的环境。保持室内空气新鲜，维持适宜的室温（18-20°C)与湿度（50%-60%)。
2.避免诱因：避免到空气污染的公共场所，减少尘埃与烟雾等刺激。戒烟可减轻咳嗽，对吸烟的患者应制订有效的戒烟计划。避免剧烈运动，注意保暖。
3.饮食护理：营养不良、维生素A、维生素C缺乏会使呼吸道防御能力下降、黏膜上皮细胞修复功能减退，油腻、辛辣刺激性食物，可刺激呼吸道加重咳嗽。因此对于慢性咳嗽咳痰者，给予高蛋白、高热量、高维生素、清淡饮食，以增强抗病能力，延缓疾病进程。足够的水分可保证呼吸道黏膜的湿润和病变黏膜的修复，有利于痰液稀释和排出，如患者情况允许时，保证饮水在1.5L/d以上。保持口腔的清洁卫生。
(2)病情观察。密切观察咳嗽、咳痰情况，详细记录痰液的颜色、量、性质；观察患者体力情况，判断其能否有效咳嗽及将痰液咳出，咳嗽是否伴有发热、胸痛、喘息及咯血等；对意识障碍、痰量较多但无力排痰者，应警惕窒息的发生。
(3)促进有效排痰。
1.指导有效咳嗽：有效咳嗽有助于患者气道远端分泌物的排出和呼吸道通畅。坐位或立位时的咳嗽可产生较高的胸膜腔内压和气流速度，其效果更好。无效咳嗽可使患者疲倦、胸痛、呼吸困难及支气管痉挛加重。因此，教会患者有效咳嗽至关重要。咳嗽训练的常用方法包括有效咳嗽技术和用力呼气技术。
a.有效咳嗽的训练：①患者取坐位或立位，上身可略前倾。②缓慢深吸气，屏气几秒钟，继而咳嗽2-3次，咳嗽时收缩腹肌，腹壁回缩。或用自己的手按压上腹部，帮助咳嗽。
③停止咳嗽，缩唇将余气尽量呼出。④再缓慢深吸气，重复以上动作。连做2-3次，休息几分钟后可再重新开始。⑤如深吸气诱发咳嗽，可试断续分次吸气，使肺泡充分充气，增加咳嗽效率。
胸腹部外伤或手术后患者，为避免因咳嗽而加重伤口疼痛，可采用双手或用枕头轻压伤口两侧，起固定或扶持作用，以抑制咳嗽所致的伤口局部牵拉。对胸痛明显者，可遵医嘱服用止痛剂30分钟后再进行深呼吸和有效咳嗽，以减轻疼痛。
b.用力呼气技术：由1-2次用力呼气组成（用力呼气时不关闭声门），然后咳痰或进行有效咳嗽，随后放松呼吸（最好用膈肌）一些时间再重新开始。
2.湿化气道：适于痰液黏稠难以咳出者。有超声雾化吸入法和蒸汽吸入法。常用湿化剂有蒸馏水、生理盐水、低渗盐水（0.45%，较常用）。临床上常在湿化的同时加入某些药物如痰溶解剂、抗生素、平喘药等，起到祛痰、消炎、止咳、平喘的作用。湿化气道时应注意：①防止窒息。干结的分泌物湿化后膨胀易阻塞支气管，应帮助患者翻身、拍背，及时排痰，尤其是体弱无力咳嗽者。②控制湿化温度。一般应控制湿化温度在35-37C。温度过高可引起呼吸道灼伤；而温度过低则可能诱发哮喘、寒战反应。③避免湿化过度。湿化时间不宜过长，一般以10-20分钟为宜。过度湿化可引起黏膜水肿、气道狭窄、气道阻力增加，甚至诱发支气管痉挛；也可导致体内水潴留，加重心脏负荷。④防止感染。定期进行湿化装置及病房环境的消毒，严格无菌操作，加强口腔护理。⑤用药注意。有严重肝脏疾病和凝血功能异常者禁用糜蛋白酶；严重呼吸功能不全的老年患者和哮喘患者慎用乙酰半胱氨酸(痰易净）。防止药物过量与中毒，某些药物如异丙肾上腺素由患者自行吸入时极易过量而出现危险。雾化吸入的抗生素尽量与全身用药一致。
3)胸部叩击与胸壁震荡：适用于久病体弱、长期卧床、排痰无力的患者。咯血、低血压、肺水肿、未经引流的气胸、肋骨骨折及有病理性骨折史者，禁做胸部叩击和胸壁震荡。
a.胸部叩击的方法：操作者手指和拇指并拢、手掌弓成杯形，以手腕力量，从肺底自下而上、由外向内，迅速而有节律地叩击胸壁，震动气道，边叩边鼓励患者咳嗽，以促进痰液排出，每侧肺叶反复叩击1-3分钟。叩击时发出一种空而深的拍击音则表明手法正确，若出现拍打实体的声音则说明手法错误。
b.胸壁震荡的方法：操作者双手掌重叠，肘部伸直，并将手掌置于欲引流的部位，吸气时手掌随胸廓扩张慢慢抬起，不施加任何压力，从吸气最高点开始，在整个呼气期手掌紧贴胸壁，施加一定压力并做轻柔的上下抖动，即快速收缩和松弛手臂和肩膀（肘部伸直），震荡患者胸壁5-7次，每一部位重复3-4个呼吸周期。
c.胸部叩击与胸壁震颤的注意事项：①操作前准备。向患者解释操作的意义、过程和注意事项，以配合治疗；监测生命体征，必要时做肺部检查以明确病变部位；宜用单层薄布保护胸廓部位，避免直接叩击引起皮肤发红，避免过厚覆盖物降低叩击时的震荡效果。②叩击时应避开乳房和心脏，勿在骨突起部位进行，如胸骨、肩胛骨及脊柱，避开纽扣、拉链。
③操作力度、时间和病情观察。叩击力量适中，以患者不感到疼痛为宜；每次叩击和（或）震荡时间以5-15分钟为宜。应安排在餐后2小时至餐前30分钟完成，以避免治疗过程中发生呕吐；操作时随时观察患者的反应。④操作后护理。协助做好口腔护理，询问患者的感受，观察痰液情况，测生命体征，听诊肺部呼吸音及啰音变化。
4.体位引流：体位引流是利用重力作用使肺、支气管内的分泌物排出体外，又称重力引流。适用于肺脓肿、支气管扩张等有大量痰液而排出不畅时。引流体位应根据患者的病灶部位，如湿啰音集中的部位、X线胸片提示的病灶所在的肺叶或肺段，再结合患者的自身体验（有利于咳痰的姿势）来确定。体位选择的原则是使病变部位处于高处，引流支气管开口向下，使病变部位处于有效的引流位置。严重高血压、心功能不全、呼吸功能不全、有明显呼吸困难、发绀者、近1-2周内曾有大咯血史或年老体弱不能耐受者禁忌体位引流。
5.机械吸痰：适用于无力咳嗽而痰液量多黏稠、意识不清或排痰困难者。可经患者的口腔、鼻腔、气管插管或气管切开处进行负压吸痰。吸痰前应对患者或其家属讲解吸痰的意义及过程。吸痰注意事项：①每次吸引时间不超过15秒，两次抽吸间隔时间大于3分钟。
②在吸痰前、中、后适当提高吸入氧的浓度，避免吸痰引起的低氧血症。密切注意外周血氧饱和度变化，如果低于85%立即停止吸痰操作。③吸痰管大小合适，抽吸压力要适当。吸痰管前端用生理盐水湿润，插入深度以15-20cm为宜，不宜过深或过浅。④注意无菌操作，使用一次性吸痰管，避免重复使用，加重感染；吸痰包每日更换。⑤定时吸痰，使用呼吸机者每隔1-2小时吸痰一次，以防止吸痰不彻底，引起炎症及形成痰痴。⑥吸痰时观察痰液性质和患者反应。
(4)用药护理。按医嘱使用抗生素、止咳、祛痰等药物，掌握药物的疗效和不良反应，不滥用药物，如排痰困难者不能自行服用强镇咳药。