第8章 中医基本理论及中药学知识(4)

归经是以脏腑、经络理论为基础，以所治具体病证为依据的。经络能沟通人体内外表里，在病变时，体表的疾病，可以影响到内脏；内脏的病变，也可以反映到体表。因此人体各部分发生病变时所出现的证候，可以通过经络而获得系统的认识。如肺经病变，每见喘、咳等证；肝经病变，每见胁痛、抽搐等证；心经病变，每见神昏、心悸等证。我们根据药物的疗效，与病机和脏腑、经络密切结合起来，可以说明某药对某些脏腑、经络的病变起着主要医疗作用。如桔梗、杏仁能治胸闷、喘咳，归肺经；全蝎能定抽搐，归肝经；朱砂能安神，归心经等。这说明归经的理论，是具体指出药效的所在，是从疗效观察中总结出来的。

2.归经对临床的意义

（1）掌握归经，有助于临床辩证用药，提高用药的准确性，治疗时必须考虑到药物的归经特点方可提高疗效。如：外感热病，热在卫分，发热、微恶风寒、头痛、咽痛，当用银花、连翘辛凉解表，清热解毒；若热入气分，当用石膏、知母等气分药宜清热泻火、生津止渴。

（2）掌握归经理论有助于区别功效相似的药物。如利尿药，麻黄宣肺利尿、黄芪健脾利尿、附子温阳利水、猪苓通利膀胱之水湿等不同。又如头痛的原因很多，疼痛的性质和部位亦各有不同，羌活善治太阳经头痛，葛根、白芷善治阳明经头痛，柴胡善治少阳经头痛，吴茱萸善治厥阴经头痛，细辛善治少阴经头痛。

（3）运用归经理论，还要依据脏腑经络学说，注意脏腑病变的相互影响。恰当选药。

七、如何理解中药的有毒无毒？

1.含义有毒与无毒，是中药药性理论的重要组成部分。与四气五味、升降浮沉、归经理论同为指导临床用药的基本原则。

（1）有毒的含义

在中药学中，“毒”或“有毒”的含义，有狭义与广义之分。

所谓狭义的“毒”或“有毒”，即单指药物对人体的伤害。一般说，凡有毒的药物，大多性质强烈，作用峻猛，极易毒害人体，常用治疗量幅度较小或极小，安全性低。用之不当，药量稍有超过常用治疗量，即可对人体造成伤害，轻者损伤人体，重者使人毙命（即治疗量和中毒量很接近）。

所谓广义的“毒”或“有毒”，具体有二：

（1）药物的总称。即指凡药均可谓之为“毒药”。药即“毒”，“毒”即药。

（2）药物的偏性。是指药物对人体的某种偏性。

中医药学认为，药物之所以能治疗疾病，就在于它具有某种或某些特定的、有别于其他药物的偏性。临床医生每取其偏性，以祛除病邪，调节脏腑功能，从而纠正阴阳之盛衰，调整气血之紊乱，最终达到愈病蠲疾、强身健体之目的。古人常将这种偏性称之为“毒”、“有毒”。

每种药物都具有各自的偏性，或散或收，或升或降，或寒或热，或补或泄，或润或燥等等，统称为“毒”或“有毒”。

从某种意义上说，广义的“有毒”虽在表述上有药物的总称与药物的偏性之分，而实际上却很难分割。因为从理论上说，凡药必有偏性，有偏性才可称其为药。故也有人据此将药物的总称与药物的偏性概括为药物偏性的总称。

药物或药物的偏性，对人体有双重作用，既能祛邪疗疾，又能造成伤害。如：黄芩、黄连苦寒清泄，既可清热泻火，治热性病；又能伤阳败胃，引发寒邪内生或脾胃被伤等。干姜、附子辛热，既可散寒温阳，治阳虚里寒；又能伤阴助火，引发火邪内生或津液被伤等。升麻、柴胡升提，功善升举清阳，既可治疗病势下陷之证，又能加重病势上逆之疾。旋覆花、代赭石沉降，功能降逆止呃止呕，既可治疗气逆呕呃喘息之证，又能加重病势下陷之疾等。

（2）无毒的含义

所谓“无毒”，即指单用某药在不超过常规用量时，不会对人体造成伤害。古今中药学专著中所说的某药无毒多指此。

一般说，凡无毒的药物，性质均比较平和，常用治疗量幅度较大，安全系数较高，临床应用时，只要合理对证，就不会对人体造成伤害（多指药食两用品）。

然而，这部分药也不是个个绝对无毒，不会对人体造成伤害。其中一部分偏性较突出，作用较强，当常量或稍大于常量应用时，虽不会损害人体，而大量应用则可对人体造成伤害。如大黄苦寒，功能泻热通肠，若常量应用可治火热上攻或热结便秘，而大量或超大量应用则伤阳败胃；人参味甘而微温，功能补气生津、益智安神，若常量应用可治气虚欲脱及气津两伤等证，而大量或超大量应用则可引发滥用人参综合征，轻则火热上炎、口鼻出血，重则兴奋狂躁，乃至于死亡等。

另一部分则偏性甚弱，作用平和，即使大量或超大量应用，也不会对人体造成伤害，如粳米、浮小麦、山药、薏苡仁等药食两用之品。也就是说，被中医列为无毒的中药，又可分为有潜在毒性的药与确实无毒的药两大类。

这样，连同有毒药，就可将中药分为三大类：即对人体有明显毒性的药、有潜在毒性的药与确实无毒的药。

一般说，凡标明有毒者，均表明该药会对人体造成明显的伤害，如砒霜、生乌头等有大毒，对人体有极大的毒害作用，特别是在不合理应用情况下更是如此。（毒性药）

而未标有毒者，则说明该药对人体伤害较小或根本不会伤害人体。其中偏性突出者，如干姜、黄连等虽为无毒之品，但却对人体分别潜在着伤阴助火与伤阳助寒等损害作用（这类药应中病即止）；而偏性甚弱者，如浮小麦、粳米等则为名副其实的无毒药，根本不可能对人体造成伤害（药食两用品）。

然而，如果仅仅站在“毒”即指药物对人体伤害的狭义角度，将有毒与无毒理解为能否对人体造成伤害还是很不够的。这是因为广义的“毒”是指药物的总称或药物的偏性，它既包括了药物对人体的毒害作用，又包括了药物对人体的治疗作用。所以从广义角度讲，药物的有毒与无毒除表示其能否对人体造成伤害外，还表示了其对人体治疗作用的强弱。一般说，有毒者力强，无毒者力弱。如大黄与巴豆虽均为泻下之品，但大黄无毒而力较缓，巴豆有大毒则力峻猛；肉桂与附子虽均为补火助阳之品，但肉桂无毒而力缓，附子有毒则力强；茯苓与香加皮虽均为利水消肿之品，但茯苓无毒而力缓，香加皮有毒则力强等。

现代药理学中所说的毒性是指药物对机体的损害，副作用是指常用剂量时药物出现于治疗需要无关的不适反应。毒性反应对人危害较大，多因过用、久用而致。副作用对人体危害轻微，停药后能消失。此种说法有时也被中药学所采用。

2.确定药物有毒无毒的依据

药物的有毒或无毒，是通过临床实践与实验研究得知，一味药是否具有毒性，应主要靠下述几点确定：

（1）含不含有毒成分药物的有毒与无毒，是由其所含物质成分对人体作用的强弱、能否造成伤害（既往说成有无毒性）而决定的。一般说，有毒药主含偏性突出或非常突出、能伤害人体的毒性成分。不含“有毒成分”的药物对人体无毒，即为无毒之物品，如芦根、蜂蜜、茯苓、猪苓等；而含“有毒成分”的药物对人体有害，即为有毒之物品，如：马钱子有大毒，是因含番木鳖碱及马钱子碱；巴豆有大毒，是因其含巴豆毒素；香加皮有毒，是因其含强心苷；砒霜有剧毒，是因其含有3价砷离子；斑蝥有大毒，是因其含有斑蝥素等。

（2）整体是否有毒由于中药大多是多成分的天然药物，每种成分又受到所含其他成分的制约，偏性非常突出的有毒成分也不例外。致使有些含“有毒成分”的中药，在整体上并不显示有毒。有人指出：

有的中药中含有“有毒成分”的同时，还含有某些相应的拮抗成分，如人参皂苷B、C有溶血作用，但人参皂苷A则有抗溶血作用，故人参总体并不显示溶血作用。

有的中药，所含的糖类、维生素C、某些蛋白质及胶质等成分，又有程度不同的缓解毒性作用。

有的中药，虽含有毒成分，但因含量微小，作为整体中药往往不显示毒性，如甜杏仁、桃仁、郁李仁等。

（3）用量是否适当中药的使用剂量适当与否，是确定中药整体有无毒性的又一依据。量变可导致质变，有不少中药，在一定条件下，随着药量的适宜或超过，可对人体表现出无毒或有毒。

如被2000年以前数版《中华人民共和国药典》错定为木通正品的关木通，近代以来的中医药著作对其并无有毒的记载，成人常用量为3—l0g，但据临床报道，若一次用量达60g，即可引起急性中毒，导致急性肾功能衰竭。

一般说，使用中药治病，只要用量适宜，未超出人体对其的最大承受量，即不会对人体产生明显的毒害作用，即为“无毒”；若用量已超出人体对其所能承受的最大剂量，即会对人体产生毒害，出现中毒反应，称为“有毒”。故人体所能承受的最大剂量，就成为药物有毒与无毒的分界线。药量小而不及病，则无济于事；药过于病，则反伤其正而生他疾。

在上述三个依据中，“用量是否适当”尤为重要，它是确定药物有毒无毒的关键。

3.有毒无毒的影响因素

药物的有毒与无毒受到多种因素影响。主要有品种、来源、入药部位、产地、采集时间、贮存、加工炮制、剂型、制剂工艺、配伍、给药途径、用量、用药次数与时间长短、皮肤与黏膜的状况、施用面积的大小、病人的体质、年龄、性别、种属、证候性质，以及环境污染等。

（1）药物使用的问题

（1）过量用药传统观念上和广告宣传上普遍存在着一种误导，就是中药无毒副作用，因而认为中药用量多一点无关要紧，使超剂量用药而引起的不良反应事件时有发生。有资料表明，中药致不良反应的病例60%以上都是由于超剂量引起的。

（2）药不对症辨证施治，对症下药，是中医临床用药的精髓。《内经》中早已指出：“寒者热之”、“热者寒之”、“虚则补之”、“实则泻之”，这些治则一直沿用至今，成为中医临床用药总的指导原则。如违反这些辨证施治的原则，犯“寒而寒之，热而温之”的戒例，虚证误用泻法则更虚，实证误用补法则留邪，均可导致各种不良反应。

（3）滥用药物除少数剧毒药外，大多数中药均属非处方用药，随时可以无限量的购买，同时受“中药可以有病治病，无病补身”的错误观念所影响，滥用的现象非常普遍，最明显的例子是人参。因人参而引起不良反应的报告遍布世界各地，出现所谓“人参滥用综合症”的独特病症，甚至有因服红参40g而死亡的个案。

（4）用药持续时间过长有些药物虽然单剂量不超过常用量，但长期连续使用，在体内产生积蓄作用而引起不良反应，如长期服用甘草可导致假性醛固醇增多症。

（5）药物配伍不当中药绝大多数为配伍用药，其制剂亦大部分由多种药物配方制成，古代早有“十八反”、“十九畏”配伍禁忌的记载。目前由于中药配伍引起不良反应的报告尚属少见，但中药与西药配伍应用引起的不良反应正日益受到重视。中西药的合理联用，可起协同作用，提高疗效，或减轻和消除药物的毒副作用；但若配伍不当，可起拮抗作用，降低疗效，甚至产生不良反应，引起药源性疾病。

（2）药物本身存在的问题

（1）中药的药理作用及其化学成分中药产生的毒性可能与其药理作用有关。如甘草的类脱氧皮质酮作用可导致钠潴留和钾排泄量增加，产生浮肿、低血钾、高血压、全身乏力等不良反应，严重者甚至可致代谢性碱中毒。中药的不良反应也往往与其所含的化学成分有关。如马钱子含番木鳖碱，曼陀罗含莨菪碱、川乌含乌头碱等，均可产生相应的毒副作用。

（2）中药品种混淆而造成错用或误用中药品种混淆现象还相当普遍，一些中药因外观相似容易混淆，一些则存在同名异物或异物同名的现象，一些药材的基源有几种甚至几十种，不同基源的药材所含的化学成分、生物活性、及毒性也不同，因而引起不良反应。比利时和一些欧洲国家曾报告了数十例服中药减肥药片后，出现了肾脏广泛性间质性纤维化，甚至肾功能衰竭，据分析，可能是由于命名上的混淆，制剂中的“防己”用广防己代替了惯用的粉防己，广防己是马兜铃科植物，有强肾毒性。此外，地区用药习惯的不同，也会造成药材品种的混淆。

（3）药材质量问题中药的来源较为复杂，药用植物的生长环境、采收季节，药用部位、储运情况等均可影响药材的成分，因而同一种中药，不同批量所含的成分可出现较大的差异。生长环境污染与农药的应用可使药材的重金属和有毒成分含量增加。储运不当，可使药材的细菌和霉菌大量繁殖，甚至变质。这些都可能成为导致不良反应（毒性）的因素。

（4）炮制或煎煮不当中药炮制是否得当，不但关系到其药效，而一些毒性和烈性中药的炮制，更是确保安全的重要措施。如：马钱子、川乌、草乌、半夏等均需炮制后使用，否则易引起毒性反应；巴豆、续随子常去油取霜用，以除去剧泻作用。此外，有毒的中药入汤剂时常要久煎，以减轻其毒性。

（3）个体差异

由于人与人之间存在遗传、新陈代谢、酶系统以及生活习惯与嗜好等方面的差异，因而不同个体对同一剂量的相同药物可有不同反应，这种生物学差异现象是正常的，在药物不良反应方面，也存在着个体差异。如附子的内服剂量为3—15g，但有服9g就引起中毒反应，而有的人在煎服120g亦无不良反应发生。

长期反复应用一种药物，可逐渐增加对其耐受能力，如在种植川乌的地区，有些人有食用乌头的习惯，他们对乌头碱的毒性很耐受，服用数倍常用剂量的川乌也不引起毒副反应。

（4）机体方面的因素

（1）性别因素不少报告显示，女性的不良反应发生率高于男性，一般情况下，妇女对药物的不良反应较敏感，特别是月经期、妊娠期、哺乳期及更年期，对有毒药物的耐受力都较差。

（2）年龄因素药物不良反应的发生率与年龄有很大关系。老年人因中枢神经反应迟钝，代谢功能低下，因而解毒，防毒能力较差。中毒症状严重，恢复较慢。新生儿及8周内的婴儿，因肝脏微粒体代谢酶尚未成熟，故对某些靠微粒体代谢酶灭活的药物特别敏感。

（3）生理、病理状况妊娠期母体各系统均有明显的生理改变，对某些药物的代谢，如氧化、还原、水解等过程均有一定的影响，药物不易排泄而在体内积蓄，导致毒副反应，妊娠期和哺乳期用药也会影响胎儿和乳儿。肝功能不良者，服用主要经肝脏代谢的药物时，容易造成肝损伤；肾功能不良时，药物的代谢转化受影响，药物血浓度可维持较高水平，容易造成肾损伤。

因此，药物的有毒与无毒受到多种因素影响。在确定药物有毒与无毒时，亦当加以重视。

中药的有毒与无毒理论告诉我们：中药的治疗效能与“毒害”反应，既是相对的，又是密切相关的，是一个事物的两个方面。对于具体药物的有毒与无毒不能一概而论，既不能认为其一概无毒，也不能认为其个个有毒，而是要具体药物具体分析。在一定条件下，药物的有毒与无毒是可以相互转化的。从有毒化为无毒，发挥治疗作用，是临床所需要的；从无毒转为有毒，不但不能疗疾，反而损害人体，是临床应避免的。

3.使用有毒药的注意事项