第4章 骨折与骨科用药(3)
1)病例选择。①稳定性骨折：指复位后不会或难以再移位者。一般多为横形骨折或青枝骨折伴有成角移位者。②复位后易采用外固定者：可选用四肢骨骼周围软组织较少，易被一般石膏、肢体牵引等固定者。③年龄一般无限制，年迈者及幼童均可选用。④全身情况：以能忍受麻醉而对全身无明显影响者为标准。
2)复位手法操作。①麻醉：以局麻为多用，即将1普鲁卡因10-14ml推注至血肿内。或采用神经阻滞麻醉，但全麻很少使用。②体位视骨折之部位、类型及具体要求不同而异，临床多采用仰卧位及坐位。③手法：可根据骨折的致伤机制及移位特点等不同而酌情选择。操作时除术者外，多有1-2名助手参加固定肢体或协助牵引。主要手法有以下三种：按骨折机制复位法；徒手牵引复位法；折角复位法。④外固定：完成徒手复位后，患肢仍在助手维持牵引状态下采用相应的外固定方式，临床上多选取用石膏管型、石膏托、皮肤牵引或夹板等来继续保持肢体的对位。至此，助手方可停止牵引及对肢体的固定作用。如系石膏制动，应注意塑型，以防错位。
(2)器械复位。指采用某些器械，如上肢螺旋牵引架、尺桡骨复位牵引装置及跟骨复位器等，协助术者对骨折进行复位。
1)病例选择。多系难以复位的骨折。①非稳定性尺桡骨双折：一般徒手复位难以操作，更难以在维持对位情况下行外固定术，因此多需协助复位器进行。②跟骨骨折：此种松质骨骨折后多呈粉碎状，因而难以复位，一般需采用可恢复跟骨形态的跟骨复位器进行。③大骨骼骨折：下肢骨折行徒手复位时难以达到所需要之牵引力量，故多需在下肢螺旋牵引架上进行。④年龄：主要用于肌力较强的成年人，幼儿及高龄者一般勿用。⑤全身情况：适合身体状况较佳、无全身性严重疾患者。
2)具体操作。①麻醉：上肢多采用臂丛阻滞麻醉，下肢则多用单次硬膜外或腰。②体位：视骨折部位而定，一般以平卧位为多用。③操作步骤：视所采用之器具不同而异，常用的器具有尺桡骨复位器、上肢螺旋牵引器、下肢螺旋牵引器、跟骨复位器。
(3)牵引复位。指利用皮肤、骨骼或兜带牵引达到骨折复位的目的，一般兼具固定作用。
1)病例选择：不稳定型骨干骨折；颈椎骨折脱位；幼儿股骨干骨折；年迈不适合手术者。
2)牵引方式：包括骨牵引、皮肤牵引及兜带牵引等三种形式。
2.开放复位又名切开复位，指通过外科手术达到骨折还纳原位者。一般多与内固定同时完成。
(1)手术适应证。①手法复位失败者。②关节内骨折。③手法复位后外固定不能维持对位者。④合并血管神经伤。⑤多发骨折。⑥某些部位骨折。⑦陈旧性骨折。⑧其他。
(2)术前准备。
1)按一般术前常规：包括皮肤准备及使用抗生素等。
2)器械准备：除开放复位所需的器械外，因多同时行内固定术，故应一并准备。
3)其他：包括备血、患者精神准备等。
(3)术中注意点。除各种骨折有各自不同要求外，均应注意：
1)严格无菌操作。
2)尽量减少对周围软组织损伤，尤其应避免对骨膜过多剥离。
3)操作轻柔，切忌粗暴，尽量利用杠杆力学的原理对骨折端复位。
4)出血多者，应及时补充血容量。
5)避免对血管、神经的损伤。
6)对直视下难以判定复位情况者，可术中摄片。
(4)术后处理。同一般手术后常规。定期摄片观察骨折的对位情况，及时更换已松动的外固定，尤其是内固定不确实者。
二、骨折的固定
骨折固定是维持骨折对位和获得愈合的基本保证，因此必须妥善处理。目前，对前几年广泛开展的内固定技术，由于发现其存在难以克服的缺点，大家已采取更为谨慎的态度。
(一)固定的基本原则
1.功能位必须将肢体固定于功能位，或者是治疗要求的体位，以使肢体最大限度地发挥其活动范围及其有效功能。
2.固定确实对骨折局部的固定应确实。一般情况下均应包括骨折上、下两个关节，如骨折线距关节面少于2cm时，则可不包括骨折线的远处关节。
3.时间恰当固定时间应以临床愈合为标准，切勿过早拆除，亦不宜过长而影响关节功能与恢复。
4.功能活动未行固定的关节应让其充分活动，以防止出现“医源性”关节僵硬症。
5.检查对位固定后即应通过X线摄片或透视，以检查骨折对位情况，牵引者可在3-5d后进行。对复位未达要求者，应立即拆除固定物，再次复位及固定。
6.及时调整固定于患肢固定期间，如遇肿胀消退、肌肉萎缩，或因肢体本身的重力作用等导致骨折端移位时，应及时更换或调整固定。对使用石膏管型固定中骨折端出现成角畸形者，应采用楔形切开术矫正之。
7.能用外固定者不用内固定凡可以外固定达到治疗目的者，不应使用内固定，以防止因切开操作所引起的各种并发症。
8.血循环不佳者禁用小夹板由于小夹板对肢体的包缚较紧，易加剧或引起血循环障碍。凡是血循环不良者均不应使用小夹板固定，一般可采用有衬垫石膏托或牵引制动等措施。
9.酌情下地负重下肢稳定性骨折可根据固定方式不同而于伤后数日至4周下地活动。但不稳定者，切勿过早负重，以防变位。
10.拆除外固定后及早功能锻炼应及早使患肢充分地进行功能锻炼以恢复其正常功能。必要时可配合理疗、体疗及其他康复措施。
（二）固定的分类
主要分为外固定、框架固定和骨内固定三大类。
1.外固定为临床上最常用的固定方式，包括以下数种：
（1）石膏固定。此法已有200多年历史，不仅具有确实的固定作用，且具有良好的塑形性能，对维持复位后骨折端的稳定性具有独特的作用，同时也便于患者活动及后送。
(2)牵引固定。牵引既具有复位作用又是骨折固定的有效措施之一，已广泛用于临床。
(3)小夹板技术。因其固定范围较小，易松动，一般仅用于不全骨折、稳定性骨折及骨折后期。
2.内固定即通过外科手术在开放复位后或闭合复位后，采用金属或生物材料维持骨折端对位的技术。
(1)手术适应证。基本上与开放复位的病例选择相似，唯对小儿骨折，特别在波及骨骺处的骨折应严格控制。
1)关节内骨折：凡有移位而又难以通过手法复位达到解剖对位者，以肘、膝、踝部为多见。
2)外固定无法维持对位的骨折：多系因强大肌群牵拉之故，如髌骨骨折、尺骨鹰嘴骨折及胫骨结节撕脱等。
3)骨折端软组织嵌顿：多系长管骨骨干骨折或邻近关节的骨折，由手肌肉、肌腱或关节囊嵌入骨折两端之间，而需行开放复位，并同时行内固定术者。
4)开放性骨折：在6-8h以内清创，创口污染较轻者，在复位后亦可酌情选用内固定。
5)多段骨折：包括一骨数折或一肢数折者，多需开放复位及内固定。
6)畸形愈合：骨折畸形愈合矫正术后亦多选用内固定。
7)延迟愈合或不愈合：内固定亦可与植骨术并用或单独应用（如对骨折端的加压疗法等）。
8)其他：凡有开放复位手术适应证者，一般多可同时行内固定术。
(2)手术禁忌证。以下情况不宜选用：
1)全身情况不佳：指伴有心、肺、肝、肾功能不全而不能承受手术及麻醉者。
2)局部条件不适宜手术者：包括局部感染、皮肤缺损而又不能手术修补或局部血运不佳以及创口污染严重者等。
(3)内固定的种类。基本方式分为骨内固定、骨外固定及复合式固定三类。
1)骨（髓）内固定（指内固定物通过髓内腔纵轴对骨折端起控制作用达到固定目的者。提倡这一入路的学者认为外骨膜在骨折愈合过程中起主要作用，内骨膜起次要作用，髓内钉固定技术对骨折的正常愈合过程影响不大。
2)骨外固定：指内固定物位于骨皮质外方，借助骨自身或是通过附加之固定物将骨折端持住，并维持对位之技术。骨外固定之种类较多，一般常用的有钢板螺丝钉、螺丝钉、钢丝、加压钢板、骨栓钉、特种形态钢板及张力带固定装置等。
3)复合式固定：用于脊柱骨折时的脊柱椎弓根螺丝钉复位固定技术及用于股骨上端骨折的鹅头钉等技术均属此项。
3.框架固定指用金属框架将多根穿入骨骼中的钢针联结成一整体结构，并对骨折断端起固定作用的设计。一般情况下其亦兼具复位作用。
此种框架结构经过数十年临床应用和改进，目前被认为是最佳的骨外固定框架结构。此外，东欧、前苏联及意大利等国亦有新的设计。国内近年来此项技术正在兴起，由于它兼具内外固定之优点，且可调整骨折对位，能早期负重与活动，从而显示出其优越性。但此种装置之钢针大多要穿过骨骼外方的肌群，易引起感染，且可能误伤骨旁神经、血管，因此在选择时应慎重考虑。
其操作技术视设计不同而要求各异。基本方法是史氏钉贯穿技术，对骨科医生一般多无困难。但必须避开神经、血管、骨骺线及关节囊。
三、功能锻炼
在骨折固定期间及拆除固定后，功能锻炼是骨折治疗全过程中的最后一道程序，不仅关系到肢体的功能恢复，且直接影响患者本人的职业延续与日常生活等。因此，必须通过早期、及时与正确的功能锻炼，促使患部功能良好康复。
（第四节）骨科常用药物
在临床实践中，每一位骨科医生经常会使用药物用于骨科疾病的预防、诊断和治疗，本节着重讲述几类骨科常用药物的作用机制、使用方法及疗效。
一、抗生素
（一）作用机制
抗生素是由微生物产生的化学物质，这些化学物质可以抑制其他微生物的生长。根据它们的抗菌谱、化学结构或作用机制可以将抗生素分成不同种类。到目前为止，至少已经确定了五类抗生素抑制或杀死微生物的作用机制：①抑制细胞壁的合成。②增加细胞膜的通透性。③抑制核糖体功能。④干扰DNA代谢。⑤抗代谢物。
抑制细胞壁合成的抗生素包括青霉素（penicillin)、头孢菌素（cephalospo-rin)、万古霉素、杆菌肢（bacitracin)、气曲南（aztreonam)和亚胺培南（imipenem)。增加细胞膜通透性的抗生素包括多黏菌素（polymyxin)、制霉菌素（nystatin)和两性霉素，它们和细胞膜上的固醇相结合，扰乱细胞膜功能的完整性，使大分子和离子进入细胞内，引起细胞的损伤或死亡。抑制核糖体的抗生素是通过杀菌和抑菌2种途径来发挥作用。抑菌剂结合到细菌的核糖体上，引起蛋白合成的可逆性抑制，并防止细菌繁殖，抑菌剂包括四环素（tetracyline)、氯霉素和大环内醋药物、红霉素（erythromycin)和克林霉素（clindamycin)。干扰细菌DNA转录和翻译过程的抗生素有喹诺酮（quinolones)类、利福平，和甲硝唑。喹诺酮类药物抑制细菌消旋酶的活性。在骨科临床中常用的喹诺酮类药物是氟喹诺酮（nuoroquinolones)，它是萘唆酸的合成衍生物。环丙沙星是处理骨科临床感染中最常用的氟喹诺酮类药物，它对革兰阳性菌和革兰阴性菌均有效。
（二）临床应用
手术抗生素预防是指对在手术范围内没有临床感染证据的患者给予抗生素治疗。目前有25-50的抗生素应用主要是预防感染而非治疗。在大多数择期的骨骼肌肉手术处理中，可能引起感染的病原体实际上是相对局限的，如金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、需氧性链球菌和厌氧性球菌。当考虑预防性使用抗生素时，必须注意是否有适应证。一般说，抗生素的预防治疗主要是用在感染发病率高的手术中，或是应用于感染发病率低，但后果较为严重的骨科手术，多见于人工关节置换的病例中。考虑采用抗生素进行预防治疗时，应该选择一个最为有效的用药方案。现在一种较为标准的做法是当患者被送往手术室时或是在麻醉过程中给予抗生素。如果在手术后给予抗生素，对减少感染发病率就没有什么作用。相反，如果在手术开始前几个小时给药，它们的预防效果会降低。如果在手术开始前1天或数天前给予抗生素，非但不会对患者起到保护作用，相反会因为抗生素破坏了机体内部的正常菌群，而适得其反。在预防性抗生素治疗的治疗期限问题上还有些争论。在多数大型治疗中心，都选择头孢菌素作为术前预防感染的药物。目前，头孢菌素已经成为全关节成型术中首选的预防感染的药物。但是，作为骨科医生应该注意，不要在什么情况下都常规地使用1种或2种药物，要根据每个患者的情况进行具体分析。
开放性骨折后的感染可以导致许多灾难性后果，包括骨折不愈合、截肢和继发脓毒血症，甚至死亡。在过去20年的临床和基础研究中，已经逐步建立起一个治疗开放性骨折的指导原则。所有的开放性骨折都可能引起革兰阳性菌和革兰阴性菌感染。开放性骨折感染的危险性在于其软组织损伤程度。明确有开放性骨折以后就应该及时开始抗感染治疗。金黄色葡萄球菌和革兰阴性杆菌是开放性骨折中引起感染最常见的病原体。近20年来革兰阴性菌的流行，多种细菌已经从骨折的感染部位被分离出来。这个结果是否真是由于感染菌群变化所致，还是因为实验检测技术提高所致，尚不清楚。那么，单独使用第1代头孢菌素的做法在多数医疗中心已经被另一种方案代替，就是将抗葡萄球菌的药物，如头孢菌素，与一种氨基糖苷类抗生素联合用药；或使用单一种的药物，如第2代头孢菌素。目前对适宜的治疗周期这个问题还有争议。尽管抗感染治疗应该持续足够时间来防止临床感染，但是不必要的延长疗程，会引起医源性感染、费用过高以及增加药物的不良反应。