第2章 肝癌知识ABC(1)

肝脏的结构

1.肝脏的位置

肝脏是人体中最大的腺体，也是最大的实质性脏器，肝脏主要位于右季肋部和上腹部。我国成年人的肝脏的重量，男性为1230～1450克，女性为1100～1300克，占体重的1/40～1/50。在胎儿和新生儿时，肝的体积相对较大，可达体重的1/20。中国人的肝长径、宽径为（25×15）厘米。

肝脏有丰富的血液供应，呈现棕红色，质软而脆。肝右端圆钝厚重，左端窄薄呈楔形，有上、下两面，前后左右四缘。上面隆凸贴于膈，由镰状韧带分为左、右两叶；下面略凹，邻接附近脏器，此面有略呈H形的左右纵沟及横沟，右侧沟窄而深，沟前部有肝圆韧带，右纵沟阔而浅，前部有胆囊窝容纳胆囊，后部有下腔静脉窝通过下腔静脉。横沟内有门静脉、肝动脉、肝管、神经及淋巴管出入称为肝门。

肝的大部分位于右季肋部和上腹部，小部分位于左季肋部。肝上界与膈穹隆一致，成人肝的上界一般在锁骨中线交于第5肋水平。肝大部分为肋弓所覆盖，仅在腹上部左、右肋弓之间露出3～5厘米，贴靠腹前壁，所以，正常时在右肋缘下不易触及肝下界。如果肝上界的位置正常，成人如果在右肋缘下触及肝脏，则为病理性肝肿大。小儿肝脏下界可低于肋弓。由于肝上面借冠状韧带连于膈，故当呼吸时，肝可随膈的运动而上下移动，升降可达2～3厘米。腹上部以及右季肋区如受到暴力打击或肋骨骨折时，可导致肝脏破裂。

肝的邻近脏器为左叶上面膈邻近心包和心脏。右叶上面膈邻近右胸膜腔和右肺，因此肝右叶脓肿有时侵蚀膈面而波及右胸膜腔和右肺。右叶后缘内侧邻近食道，左叶下面接触胃前壁，方叶下接触幽门，右叶下面前边接触结肠右曲，中部近肝门处邻接十二指肠。后边接触肾和肾上腺。

肝以肝内血管和肝内裂隙为基础，可分为五叶、四段：即左内叶、左外叶、右前叶、右后叶尾叶；左外叶又分为左外叶上、下段，右后外又分为右后叶上、下段。肝脏被许多条韧带固定于腹腔内，肝脏表面被灰白色的肝包膜包裹着。

2.肝脏的血液循环

肝脏血液供应非常丰富，肝脏的血容量相当于人体总量的14%。成人肝每分钟血流量有1500～2000毫升。肝的血管分入肝血管和出肝血管两组。入肝血管包括肝固有动脉和门静脉。属双重血管供应，出肝血管是肝静脉系。肝动脉是肝的营养血管，肝血供的1/4来自肝动脉进入肝脏后分为各级分支到小叶间动脉，将直接来自心脏的动脉血输入肝脏，主要供给氧气。门静脉是肝的功能血管肝血供的3/4来自于门静脉，门静脉进入肝脏后分为各级分支到小叶间静脉，把来自消化道含有营养的血液送至肝脏“加工”。肝血管受交感神经支配以调节血量。

门静脉由脾静脉和肠系膜上静脉汇合而成。门静脉还与腔静脉间存在侧枝吻合，正常情况下，这些吻合枝是不开放的。由于上述血管间的联系，当肝脏某些病理因素（如肝硬化）导致门静脉循环障碍时，血流受阻，可引起脾脏淤血肿大。当侧枝循环开放，如致食管静脉淤血曲张，甚至破裂出血；如通过直肠静脉丛形成门静脉和下腔静脉吻合，可致此处静脉丛破裂导致便血；如通过脐周静脉丛形成门静脉和上、下腔静脉吻合，门静脉高压时，可出现脐周静脉怒张。

肝脏的中医概念

接受过中医和西医的治疗大多数患者对两者理论体系的差异缺乏基本的了解。首先，西医所说的“肝”的概念和传统中医“肝”的概念是完全不同的。通常西医所说的肝主要是从解剖学概念来认识，即一般人们心目中所认识的“肝脏”，是一较具体的概念。西医讲的肝脏（liver）是一个解剖学上的单位。肝脏是深藏在人右腹腔深部横膈膜的下面，具有解毒、合成、代谢、排泄及调整血液量的功能的一个人体器官。

而中医学所说的肝，比西医所说的概念更广更复杂一些，它不仅是指解剖学上的肝脏，更重要的是一个功能活动系统，是一较抽象的概念，如人的精神情志活动等都涉及中医肝的功能范围。同样，中医"肝病"概念也有别于西医所指的肝脏病，中医肝病的范围是以肝与胆的功能失调和其经络循行部位所引起的病症为主，主要是一组病症概念，由于中医肝胆生理功能上的特性及经络循行部位的复杂性，决定了其所涉及的病症很广。例如，某些眼科疾病在中医诊疗时，常可看到医生说是“肝火上炎”、“肝肾阴虚”、“肝血不足”等等，有些患者则以为自己的肝脏出了问题，但这往往不属于西医肝病的范畴。因而，两者间的概念不能混淆。

我们平日讲的乙型肝炎是指西医学上所讲的肝脏被病毒侵入引起发炎的病变。有乙型肝炎的患者容易有“肝火旺”的症状，但有“肝火旺”症状的人不一定就有肝炎的病变。要了解肝脏的功能是否正常或有无肝炎病毒的感染，必须靠抽血检查才能得知，而非靠中医的主观判断。相反的，要了解中医的“肝”是否有问题则非靠抽血检查，而是靠中医师的主观判断，现代中医则可靠生物能等仪器的检查作为左证。

总之，中、西医学对“肝”的定义完全不同，对肝病的认知也就产生很大的差异。民众怀疑有肝病时最好先到医院接受抽血检查，以确定是否真有肝脏的毛病。不论接受中医或西医疗法，治疗疾病时必须“辩证论治”，也就是根据不同的证型给予不同的药物。若确定有肝脏毛病时，定期的健康检查仍是身体健康的保障。

肝脏是人体最大的合成车间

肝脏是人体内最大的消化腺。也是体内新陈代谢的中心站。据估计，在肝脏中发生的化学反应有500种以上，实验证明，动物在完全摘除肝脏后即使给予相应的治疗，最多也只能生存50多个小时。这说明肝脏是维持生命活动的一个必不可少的重要器官。肝脏的血流量极为丰富，约占心输出量的1/4。每分钟进入肝脏的血流量为1000～1200毫升。肝脏的主要功能是进行糖的分解、贮存糖原；参与蛋白质、脂肪、维生素、激素的代谢；解毒；分泌胆汁；吞噬、防御机能；制造凝血因子；调节血容量及水电解质平衡；产生热量等。在胚胎时期肝脏还有造血功能。

（1）肝脏与胆汁分泌：肝细胞能不断地生成胆汁酸和分泌胆汁，胆汁在消化过程中可促进脂肪在小肠内的消化和吸收。每天有600～1100毫升的胆汁，经胆管输送到胆囊。胆囊起浓缩和排放胆汁的功能。

（2）肝与糖代谢：单糖经小肠粘膜吸收后，由门静脉到达肝脏，在肝内转变为肝糖原而贮存。一般成人肝内约含100克肝糖原，仅够禁食24小时之用。肝糖原在调节血糖浓度以维持其稳定中具有重要作用。当劳动、饥饿、发热时，血糖大量消耗，肝细胞又能把肝糖原分解为葡萄糖进入血液循环，所以患肝病时血糖常有变化。

（3）肝与蛋白质代谢：由消化道吸收的氨基酸在肝脏内进行蛋白质合成、脱氨、转氨等作用，合成的蛋白质进入血循环供全身器官组织需要。肝脏是合成血浆蛋白的主要场所，由于血浆蛋白可作为体内各种组织蛋白的更新之用，所以肝脏合成血浆蛋白的作用对维持机体蛋白质代谢有重要意义。肝脏将氨基酸代谢产生的氨合成尿素，经肾脏排出体外。所以肝病时血浆蛋白减少和血氨可以升高。

（4）肝与脂肪及糖代谢：肝脏是脂肪运输的枢纽。消化吸收后的一部分脂肪进入肝脏，以后再转变为体脂而贮存。饥饿时，贮存的体脂可先被运送到肝脏，然后进行分解。在肝内，中性脂肪可水解为甘油和脂肪酸，此反应可被肝脂肪酶加速，甘油可通过糖代谢途径被利用，而脂肪酸可完全氧化为二氧化碳和水。肝脏还是体内脂肪酸、胆固醇、磷脂合成的主要器官之一。当脂肪代谢紊乱时，可使脂肪堆积于肝脏内形成脂肪肝。

（5）肝脏与热量的产生：水、电解质平衡的调节，都有肝脏参与。安静时机体的热量主要由身体内脏器官提供。在劳动和运动时产生热的主要器官是肌肉。在各种内脏中，肝脏是体内代谢旺盛的器官，安静时，肝脏血流温度比主动脉高0.4-0.8摄氏度，说明其产热较大。

（6）肝脏与维生素、激素代谢：肝脏可贮存脂溶性维生素，人体95%的维生素A都贮存在肝内，肝脏是维生素C、D、E、K、B1、B6、B12、烟酸、叶酸等多种维生素贮存和代谢的场所。正常情况下血液中各种激素都保持一定含量，多余的经肝脏处理失去活性。当患肝病时，可能出现雌激素灭活障碍，醛固醇和抗利尿激素灭活障碍；出现肝掌、毛细血管扩张等临床表现。

（7）肝脏的解毒功能：在机体代谢过程中，门静脉收集自腹腔流来的血液，血中的有害物质及微生物抗的性物质，将在肝内被解毒和清除。肝脏解毒主要有4种方式：①化学方法：如氧化、还原、分解、结合和脱氧作用。②分泌作用：一些重金属如汞，以及来自肠道的细菌，可随胆汁分泌排出。③蓄积作用。④吞噬作用。肝脏是人体的主要解毒器官，它可保护机体免受损害，使毒物成为无毒的或溶解度大的物质，随胆汁或尿排出体外。

（8）肝脏与人体的抵抗力：肝脏是最大的网状内皮细胞吞噬系统。肝静脉窦内皮层含有大量的枯否氏细胞，有很强的吞噬能力，门静脉血中99%的细菌经过肝静脉窦时被吞噬。因此，肝脏的这一滤过作用的重要性极为明显。

（9）肝脏与血液循环：正常时肝内静脉窦可以贮存一定量的血液，在机体失血时，从肝内静脉窦排出较多的血液，以补偿周围循环血量的不足。

（10）肝脏与凝血：肝脏是人体内多种凝血因子的主要场所，人体内12种凝血因子，其中4种都是在肝内合成的。肝病时可引起凝血因子缺乏造成凝血时间延长及发生出血倾向。

（11）肝脏再生：成人肝脏重达1500克左右，是腹腔中最大的器官，而且1分钟流经肝脏的血液量亦高达1000毫升以上。肝脏即使被割掉一半，或者受到严重伤害，残留的正常肝细胞仍能照常从事其工作。实验证明，把鼠肝切掉一半后，老鼠照常进食并且朝气蓬勃地活着，检查其肝功指标往往仍正常。在人类，若肝脏内长了大小不等的多个瘤块，或癌肿已使肝脏变形，但只要这些占位性病变不压迫汇管区，只要尚存300克以上的健康肝组织，患者饮食方面仍无明显症状。肝功也无太大障碍。经手术切除肝脏75%老鼠于3周后便能恢复原状；同样的狗需8周；人类则需4个月左右。由此可见，肝脏具有其他器官无法比拟的旺盛的再生和恢复能力

什么是肝癌

肝癌是指发生在肝脏的肿瘤，有原发性和继发性之分。原发性肝癌：是肝细胞或肝内胆管上皮细胞的恶性肿瘤。继发性肝癌是指身体其他部位器官的恶性肿瘤转移至肝脏的癌肿，又称转移性肝癌。尤以腹部内脏癌肿转移多见，如胃癌、结肠癌、胆囊癌、胰腺癌、子宫癌及卵巢癌等，其次有乳腺癌、肺癌、肾癌、鼻咽癌等。

什么是原发性肝癌

原发性肝癌简称肝癌，是指自肝细胞或肝内胆管细胞发生的恶性肿瘤，为我国常见肿瘤之一，其死亡率在消化系统恶性肿瘤中列第三位，仅次于胃癌和食管癌。肝癌是一种病程短，进展迅速，死亡率高的恶性肿瘤。我国每年约11万人死于肝癌，占全球肝癌死亡数的45%。我国肝癌约为欧洲的5～6倍。近年来，世界各地肝癌的发病率均有上升趋势。我国江苏省启东县的发病率一直居首位。非洲撒哈拉以南和亚洲太平洋沿岸地区的肝癌发病率明显高于其他地区，而欧美大西洋肝癌的发病率较低。

肝癌的病因复杂，98%的肝癌患者曾感染乙型肝炎。肝癌患者具有家族史，虽不属于典型的遗传性疾病，但是比一般人群高于数十倍。肝癌可发生任何年龄，以30～50岁为最多，男女比例为2∶1～5∶1。

原发性肝癌的发病模式

原发性肝癌是我国常见的癌症之一，东南沿海为高发区，以福建、广西、上海发病率最高，男性多于女性。

肝癌是世界上第六位最常见的癌症，世界卫生组织的资料表明，1996年在世界范围内发生54万例肝癌患者，占癌症新病例的5.2%。

肝癌的发病在世界上地理性分布的差异最大。

在工业发达国家肝癌的发病较少见，而在发展中国家肝癌的发病较为常见，占全球发病人数的80%以上。

我国肝癌的发病率占全球的55%以上。

就全世界而言，男性肝癌发病率比女性高2~4倍。

慢性肝炎病毒感染（尤其是乙型肝炎病毒）是肝癌的主要病因。肝癌患者血清HBsA克及其他乙型肝炎病毒标志的阳性率可达90%，提示乙型肝炎病毒感染与肝癌高发有关。

其他致肝癌危险因素是饮酒和食用黄曲霉毒素污染的食物和引用被污染的水；一些化学物质，如亚硝胺类、有机率农药等可疑致癌物质。

肝癌的治疗目前尚无有效的治疗方法。肝癌起病隐匿，发展迅速，当患者出现自觉症状而就诊时，多属中晚期，预后不佳。未经治疗的患者常半年内死亡，5年生存率不到5%。

在美国，5年生存率也不到6%，其他发展中国家肝癌的生存较低。世界卫生组织统计表明，1996年全世界死于肝癌的人数为53.6万，占全部癌症死亡人数的7.5%。